【热门】医疗机构自查报告
在经济飞速发展的今天，报告有着举足轻重的地位，其在写作上有一定的技巧。那么一般报告是怎么写的呢？下面是小编帮大家整理的医疗机构自查报告，仅供参考，大家一起来看看吧。
医疗机构自查报告1
为进一步强化医疗机构依法执业意识，打击非法执业行为，加强卫生计生行政部门对医疗机构的监管，提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据广安市卫生和计划生育委员会《关于开展医疗机构综合执法检查的通知》(广市卫办发[20xx]78号)文件要求，市卫计委组织综合监督科、医政医管科及卫生执法支队相关人员，于5月23日至28日对全市医疗机构综合执法检查进行了督导检查。现将有关情况通报如下：
一、基本情况
此次检查共抽查包括市直医疗机构在内的医疗机构30家，其中，三级以上公立医疗机构2家，二级以上公立医疗机构5家，其他公立医疗机构4家，民营医疗机构9家，乡镇卫生院10家。针对日常监管发现问题较多，群众反映强烈的医疗机构，重点查看了各医疗机构是否存在出租承包科室或变相出租承包科室的行为，是否超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，是否使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，医疗机构命名是否规范，开展的禁止临床应用医疗技术是否按照要求备案，是否存在开展禁止临床应用医疗技术的行为。检查组将检查情况现场反馈给各被检查单位，同时将发现的问题以《卫生行政执法建议书》的形式下发给各区市县卫生计生局，以督促整改落实到位，并对发现的违法违规行为依法查处。
二、存在问题
(一)医疗机构管理：绝大多数医疗机构能按期申请校验，按照卫生行政部门核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，未发现出租承包科室或变相出租承包科室的行为。但从总体来看，各医疗机构依法执业意识、医疗质量仍有待提高，违规执业现象依然存在。一是仍然存在使用非卫生技术人员的现象。检查中发现，多数民营医疗机构有资质的卫生技术人员相对缺乏，且以B超室、放射科及检验科等功能辅助科室最为明显，存在有执业资质的人员长期不在岗，不具备执业资质人员出具相关检查报告单的现象。同时，民营医疗机构和乡镇卫生院等基层医疗机构有资质的药剂人员缺乏，普遍存在不具备药学资格的人员审核、发药现象;个别医疗机构执业人员的注册地址未及时进行变更开展诊疗活动或注册在该院的执业人员未在岗。二是科室设置、命名欠规范，仍有个别医疗机构虚设科室或增设科室。三是职业放射管理欠规范。检查中发现个别医疗机构未取得《放射诊疗许可证》或未按时校验开展放射诊疗活动，副本未登记射线装置明细、放射工作人员未佩戴个人剂量检测仪、未进行岗前体检。四是病历及处方管理欠规范。存在病历记录不及时、不完善，打印病历未及时打印并由医师签名，无资质人员书写的'病历指导医师未及时审阅签名，处方书写、用药欠规范等问题。
(二)医疗技术临床应用管理：全市现有备案开展二类医疗技术的医疗机构15家，暂无备案开展三类医疗技术的医疗机构。备案开展的二类医疗技术主要集中在二级以上医疗机构，并以开展三级以上内镜、髋膝关节置换技术为主。从检查情况看，抽查的30家医疗机构中，有23家未开展限制临床应用医疗技术，有6家已经按要求在卫生计生行政部门备案，有1家未经备案开展髋关节置换技术。备案的医疗机构中，个别医疗机构不能提供备案公告，开展的医疗技术管理欠规范，未建立相关规章制度。
(三)医疗广告管理：部分医疗机构院内医疗宣传欠规范，如挂牌“与xx医院合作”、张贴介绍合作“专家”，夸大治疗作用医疗技术宣传等。暂未接到工商部门提请吊销诊疗科目或吊销医疗机构执业许可证的情况。
(四)医疗机构命名管理：总体情况看，公立医疗机构命名较规范，部分民营医疗机构命名有待进一步规范。如涉及使用地域名称不规范的医疗机构名称，如：邻水川东医院、邻水西南口腔医院、广安市民生医院;利用谐音产生歧义或误导患者的医疗机构名称，如邻水协和医院、邻水华西医院、广安华西医院、武胜博爱医院、武胜华西医院。
三、下一步工作要求
(一)梳理问题，依法查处。各地各单位要以本次检查发现问题为线索，认真梳理存在的问题，组织监督执法部门进一步调查取证，对医疗机构违法违规行为，一经查实，坚决按照《医疗机构管理条例》等相关规定，依法依规进行查处，绝不姑息迁就。
(二)强化日常监督与管理。各地各单位要高度重视此项工作，对辖区的医疗机构加强日常管理，督促医疗机构规范执业行为。一是规范医疗机构科室设置和管理。严禁出租承包科室、严禁使用非卫生技术人员、严禁超范围执业。二是加强医疗技术临床应用监管。加强本辖区内医疗技术临床应用事中事后监管，将医疗技术临床应用列入日常监督工作重点。三是加强医疗广告管理，依法开展审查和出证工作。四是进一步规范医疗机构命名管理。
(三)加强医疗机构校验审查。对提出校验的医疗机构，严格审查涉及有关文件、病案和材料，是否符合《医疗机构基本标准》，对不符合《医疗机构管理条例》、《医疗机构校验管理办法》相关要求的，责令限期整改，给予一至六个月的暂缓校验期，暂缓校验期满仍不能通过校验的，由登记机关注销其《医疗机构执业许可证》。
所有表列检查督查出的问题，各责任单位务于7月底前整改到位，逾期未整改或整改不到位，将视其情况纳入年终绩效目标管理部分。整改报告务于7月底前报市卫计委综合监督科。
医疗机构自查报告2
为贯彻落实县食品药品监督管理局对我院药品、医疗器械质量检查，保障人民群众使用医疗器械安全有效，规范药品使用和管理。医院成立了以分管院长为组长的自查小组，按照《药品管理法》《药品使用质量管理规范》《规范药房的标准》逐一自查，逐一对照，自查小组做了大量细致的自查工作，自查报告如下：
一、机构、人员与制度：
我院具有《医疗机构执业许可证》等合法资质。设立了药品质量管理机构，由分管院长、药事部门负责人、药房负责人、质量负责人、采购员组成，明确各级人员和机构的职责。同时，已制定的各项质量管理制度，建立了继续教育培训计划，提高人员素质，对从事药品工作的直接接触药品的人员每年都进行健康体检，并建立健康档案，确保药品使用过程中安全有效。
二、采购与验收：
严格按照卫生局制定的药品集中采购制度进行药品采购。从具有药品生产、经营资格的`企业购进药品;药品入库验收严格按照标准操作规程进行，严格按法定质量标准和合同质量条款对购进药品、售后退回药品的质量进行逐批验收。
三、落实规范药房管理制度：
严格按照规范药房的标准，对全院的药房、药库及门诊部药房进行管理。
四、药品储存与养护：
仓库分为药品库、医疗器械库，各库均分合格区、待验区、不合格区、退货区，各区按规定实行色标管理，即合格区为绿色，待验、退货区为黄色，不合格区为红色。在验收合格后，严格按照药品储存、养护制度对药品专库、分类存放，根据药品储存条件和要求储存于相应的库区，将药品与非药品、内用药与外用药、处方药与非处方药之间分开存放，易串味的药品及危险品与其它药品分开。药品按批号、有效期集中堆放，按批号及效期远近依次或分开堆码，对近效期药品每月填报效期表。
五、药品的调配：
药剂人员调配药品时，必须凭注册的执业医师开具的处方进行，非经医师开具处方不得调配药品，药品调配工作严格按照四查十对的要求进行调配，发放应当遵循“先产先出”，“近效期先出”和按批号发放的原则。
六、不良反应监测：
建立药品不良反应监测管理小组，指定专职或兼职人员负责药品不良反应报告和监测工作，建立和保存药品不良反应监测档案，主动收集药品不良反应，通过国家药品不良反应监测信息网络报告，报告内容应当真实、完整、准确。
七、特殊药品：
特殊管理药品具有符合规定的安全储存措施，实行双人双锁，帐物相符等五专管理。购入特殊药品应实行货到即验、双人开箱、清点到最小包装，并有专用验收记录，退回、过期失效、不合格的特殊管理药品及按规定收回的废弃物等应在卫生部门监督下销毁，销毁记录应符合要。
八、检查中发现的问题：
通过自查小组对医院使用药品各个环节，质量管理工作进行自查，从人员机构、管理制度、硬件设施、管理记录等方面进行全面细致的自查，基本上能达到药品使用质量管理规要求，但也发现了些不足之处，药库、药房、门诊部药房等涉及药械的个别地方，卫生较差，药品排列不整齐，排序不够规范，分区不够明显，书写记录不够详细等不足之处。责令各站、组、科室人员务必按制度认真整改，并落实到人。
在实际工作与实施中，可能存在一些容易被忽视的、细微方面的问题，望上级领导对我院的工作提出宝贵意见。在以后的工作中，一定再接再厉，把我院的药事工作做得更好，保障人民群众的用药安全。
医疗机构自查报告3
为了提高医疗服务质量和技术服务水平，临城街道社区卫生服务中心按照《医疗机构管理条例实施细则》、《薛城区2015年基层医疗机构集中整顿实施方案》组织相关人员进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：
一、领导重视，认真组织
我们召开了医疗机构整顿工作会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格按照《医疗机构管理条例实施细则》、《薛城区基层医疗机构集中整顿实施方案》进行了认真细致的自查自纠工作。
二、自查基本情况
（一）机构自查情况：临城街道社区卫生服务中心是薛城区中医院延伸举办的城市社区卫生服务机构，辖4个社区卫生服务站、5个行政村卫生室，服务临城街道10万城乡居民。所有机构均按要求办理了《医疗机构执业许可证》，并按规定的范围开展执业活动。
（二）人员自查情况：临城街道社区卫生服务中心现有工作人员76人，副主任医师1名，主治医师7名，执业医师12名（含助理医师），主管护师6名，护师24名。我院从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》；从未使用
未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。
（三）重视医疗安全，提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。参照病历管理规定，完善门诊登记制度，规范门诊登记。加强处方的管理与使用，建立处方点评制度，开展处方点评工作，规范抗生素、激素等药品的使用。
（四）院内交叉感染管理情况：成立有院内交叉感染管理领导小组，经常对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。
（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。
（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，
进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。
（七）疫情管理报告情况：临城街道社区卫生服务中心建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展自查，无漏报或迟报情况发生。
（八）药品管理自查情况：临城街道社区卫生服务中心全部使用国家基本药物，所辖服务站和卫生室药品供应由社区中心统一网上采购配发，全部零差率销售，从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。
三、存在不足
（一）、由于政府投入不足，有些医疗设备未能配备或得不到及时维护与更新，阻碍了相关业务的.深入开展，发展的后劲不足。
（二）、受编制及人员经费所限，工作人员普遍配备过少工作量较大，外出进修的机会不多，知识更新的周期长，影响了服务水平向更高层次提高。
（三）、临城街道社区卫生服务中心及所辖的卫生服务站、村卫生室业务用房均为租赁，面积相对较小，除中心、福泉外均未能做到诊断室与治疗室、输液室分开，输液室亦不能做到分区管理。
（四）、为配合公共卫生工作中心设立了口腔科，需要增加相应的诊疗科目。
（五）、临城街道辖区除北城、古井村卫生室达到了标准化卫生室的要求，北二、张桥、西丁均未达到要求，东丁、绳桥、挪庄尚属空白村，新建的临山公寓、永泰花园、燕山社区亦无相应的社区卫生服务站。
（六）、部分医护人员无菌观念淡薄，不能做好消毒隔离及自我防护工作。
临城街道社区卫生服务中心一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真贯彻落实《薛城区2015年基层医疗机构集中整顿实施方案》会议精神，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。
医疗机构自查报告4
为进一步加强我县基层医疗机构监管工作，规范诊疗行为，确保医疗质量和安全，根据省卫生厅《转发卫生部办公厅关于加强基层医疗机构监管工作的通知》（甘卫医管函〔20xx〕343号）和武威市卫生局《关于对全市基层医疗机构监管进行自查的紧急通知》（武卫发〔20xx〕251号）文件精神，县卫生局高度重视，积极部署开展了此项工作。现将我县基层医疗机构自查情况汇报如下：
一、加强领导，落实责任
为确保此次自查工作取得实效，卫生局成立了自查工作领导小组，由县卫生局卫生监督所所长任组长、卫生局执法股股长任副组长，小组成员由县卫生局卫生监督所医疗监督科全体执法人员组成，卫生监督所医疗卫生监督科定为牵头科室，负责全面开展对我县基层医疗机构的监督检查与自查工作。
二、自查情况
1、医疗机构和医务人员依法执业情况。所查医疗机构均能够严格按照《医疗机构管理条例》等相关法规开展与其功能任务相适应的诊疗活动；各医疗机构执业的卫生技术人员均具备相关的资格条件依法执业。自查结果：所查医疗机构均按照核定的诊疗科目执业、医疗机构名称或科室名称冠名规范，无违规医疗广告发布和非卫生技术人员从事诊疗活动的违法行为。
2、规章制度建立落实和医疗服务行为情况。所查医疗机构均按照《医疗机构管理条例》、《乡村医生从业管理条例》、《医院感染管理办法》等法律、法规、规章和规范要求，建立健全并严格落实了各项管理规章制度；加强医疗质量管理与控制，规范医疗文书的书写和保管，合理使用药品和医疗器械，确保了医疗安全；严格落实了医院感染预防与控制措施，加强了一次性医疗器械的管理。自查结果：各医疗机构操作基本规范，无违反操作的医务人员和事件。
3、医疗质量和医疗安全保障措施的`落实情况。所查医疗机构均有医疗质量控制管理组织，制定了工作制度与工作方案，质控组织定期对医疗、护理、院感等工作质量、技术操作进行检查，并认真分析检查中出现的问题和纠纷隐患，对发现的问题提出有针对性的改进措施，实行责任追究制，并纳入绩效考核；严格执行诊疗、护理常规以及抗菌药物临床应用管理。二级以上医疗机构坚持每月一次的处方点评制度，加大了奖惩力度。自查结果：执业行为规范，医疗质量和医疗安全保障措施的落实到位，确保了医疗服务质量的安全性。
4、医院感染管理情况。所查医疗机构均认真贯彻落实了《医院感染管理办法》，二级以上医疗机构、妇幼保健院、社区服务中心（站）和乡镇卫生院成立了“医院感染办公室”，制定了医院感染暴发应急控制制度和相关措施，设立了医院感染控制专职管理人员，制度，岗位职责明确；制定并落实了消毒隔离制度，区域划分严格，标识明显，人员防护工作到位，工作人员能够严格遵照规范流程和无菌操作制度进行操作；使用消毒剂时，能够严格遵照消毒剂使用的原则现用现配，浓度配制比例、时间等符合要求，物品消毒登记规范及时；健立健全了医疗废物管理的相关规章制度，使用后的医疗废物有专用包装袋及容器分类存放，收集、暂存和处理流程规范，登记及时完整；传染病疫情报告由专人负责，严格遵照《传染病防治法》，对传染病例上报及时，20xx年1月起截至目前无瞒报、漏报、迟报现象发生。自查结果：制定了较为健全的医院感染管理制度和相关措施，但个别医疗机构仍存在工作场所消毒不彻底，高压灭菌设备不能正常规范使用等现象。
三、存在的问题
1、个别单位仍存在医疗质量安全隐患，县人民医院因项目建设将医疗废物焚烧炉拆迁，产生的医疗垃圾直接送垃圾点焚烧，焚烧不彻底；中医院对采集的血样本未按规范进行消毒而直接焚烧。
2、个别村卫生所医疗废物分类不清，个别医疗机构存在医疗垃圾和医疗废物乱扔乱放的现象。
3、个别医疗单位工作场所消毒不彻底，对治疗区域工作台面和部分医疗设施未用消毒剂擦拭，观察室、治疗室等场所内的紫外线消毒灯形同虚设，达不到消毒的目的。
4、个别医疗机构高压灭菌设施闲置，未对持物钳、带盖方盘等医用器械进行定期高压灭菌，存在感染隐患。
四、今后打算
1、进一步加大基层医务人员的培训，定期或不定期开展对医疗机构医疗质量、医德医风和院内感染管理的监督检查及有关法律、法规的执行情况。
2、严格按照《医疗废物管理条例》要求，督促各医疗机构使用专用的容器分类收集、贮存医疗废物，并进行无害化处理，消除污染隐患；严格按照《医疗机构消毒技术规范》要求，督促各医疗机构科学、规范、合理消毒，确保消毒安全。
3、对此次自查中发现问题单位，卫生监督所要限期责令其整改，并组织执法人员进行回头检查，直至彻底整改为止。对个别整改不力的单位要依法严肃处理。
医疗机构自查报告5
根据《宁波市规范中药生产经营秩序严厉查处违法违规行为工作方案》(甬食药监安[20xx]138号)和《关于进一步加强中药质量管理工作的紧急通知》(甬食药监安[20xx]50号)文件要求，现对北仑区中药质量管理情况评估总结如下。
一、 提高认识，明确任务，确定工作重点
北仑局在接到国家省市局关于规范中药生产经营秩序严厉查处违法违规行为工作的文件后，认真学习文件精神，结合本区实际，深入研究当前中药材、中药饮片和中药制剂监管工作面临的问题，着手制定了《北仑区规范中药生产经营秩序严厉查处违法违规行为工作方案》(以下简称《工作方案》)。
《工作方案》根据监管职能不同明确了各科室、监管分所的工作职责：药械科负责中药饮片生产环节、经营环节的监督检查;稽查大队和各分所负责中药饮片使用环节的监督检查;稽查大队同时也负责违法违规线索的跟踪追查处理，并负责中药监督抽验工作。
二、 监督检查情况
(一)基本信息
北仑区内有一家中药饮片生产企业(宁波北仑翔生中药饮片有限公司)和一家中药原料药生产企业(宁波中药制药有限公司)。
宁波北仑翔生中药饮片有限公司于20xx年8月23日取得《药品生产许可证》;于20xx年9月10日取得GMP证书，认证范围为：中药饮片(净制、切制(含粉碎)、炒制、炙制、制炭、煅制、蒸制、煮制、燀制、轧制)、毒性中药饮片(净制、切制、煮制)。
宁波中药制药有限公司于20xx年2月21日取得《药品生产许可证》，目前尚未申报药品批准文号。
(二)现场检查情况
我局按照上级文件要求，加强沟通，形成合力，迅速组织监督检查。我局采取了突击检查方式，对生产企业着重检查了原药材的来源、是否存在直接购进中药饮片进行分装行为、处方工艺、物料平衡、质量检验等情况，核对购、销、调、存合同和票据等记录，同时重点关注企业是否参照国家药典委起草的.中药材二氧化硫含量检测方法和限量标准，制定企业购进物料二氧化硫残留量限度指标的企业内控标准，其物料是否按内控标准检验合格后方投料生产。对经营和使用单位着重检查了中药饮片的采购渠道、保存条件及进销存台账，并对高风险品种和质量可疑的原药材和中药饮片进行了抽样检验。
此次专项检查共检查了中药饮片生产企业1家、中药原料药生产企业1家、中药饮片配方经营的药品零售企业50家、含中药饮片批发企业2家、中药饮片配方的医疗机构16家，检查覆盖率为100%。
宁波北仑翔生中药饮片有限公司检查结果整体良好。检查组重点抽查了原药材浙贝母(批号Y130333)、白花蛇舌草(批号Y130164)、菟丝子(批号Y130339)。企业制定了原药材二氧化硫残留量限度指标的企业内控标准，检验合格后方投料生产，成品二氧化硫残留量未检测。
宁波中药制药有限公司现场检查时正在进行姜黄提取物的生产。姜黄提取物主要用作食用色素。姜黄提取的副产品为姜黄渣粉，一部分作为饲料原料销给蛋鸡饲养场，一部分由园林部门代为处理。另外，该企业还从事食品级越橘提取物、石杉碱甲提取物、红景天提取物等产品的生产经营活动。企业未对购进的原料进行二氧化硫残留量检测，也未制定二氧化硫残留量限度指标的企业内控标准。企业生产的所有产品全部外销。
(三)监督抽样情况
20xx年4月至20xx年4月间，我局对中药饮片配方经营及使用单位的中药饮片共抽样25批，不合格7批，予立案5起(其中2起各有2个不合格品种为同一家单位抽样)，其中未结案2起。对宁波北仑翔生中药饮片有限公司的桃仁、鱼腥草、车前子等三种中药原药材进行了监督抽样，抽验结果均为“合格”。
三、 发现的违法违规行为情况
中药生产领域至今未发现有违法违规行为。对于现场检查发现的问题，企业均予以了整改。
四、 巩固专项整治现阶段工作成果，建立强化监管长效机制
(一)继续采取飞行检查模式，加大中药材、中药饮片抽验力度。各相关科室、大队和分所要针对可能影响中药质量的突出问题和监管薄弱环节，改进检查方式，提高检查效能，采取多种方式，主动收集线索，明察暗访，深入调查，做到重大隐患早发现，突出问题早纠治。着重检查中药材和饮片来源、处方工艺、物料平衡、质量检验等情况，核对购、销、调、存合同和票据等记录，对于发现的不规范生产经营行为，要督促企业采取措施及时整改。
加大监督抽验力度，提高对原料(含中药提取物)、成品及市场流通产品抽验的针对性，对监督检查中发现可能存在问题的产品应进行重点抽验。
(二)加强案件查办，严厉打击违法行为。对于现场检查和抽样检验发现的各种违法违规行为，各相关科室、大队和分所要立即采取控制措施，追根溯源，一查到底，绝不姑息，依法从重查处。涉及辖区外的，应及时函告相关地方食品药品监管局协查;对于制售假药、涉及面广、危害性大的案件，应及时上报局领导。对于构成犯罪的，要及时移交公安机关。
(三)加强信息沟通，切实履行职责。各相关科室、大队和分所之间要保持良好的沟通与交流，及时通报相关情况，切实履行各自职责。
(四)抓好工作结合，规范市场规范。各相关科室、大队和分所要将现场检查与日常监管工作有机结合，监督企业严格执行药品GMP和GSP，加大新修订药品GMP和GSP实施力度，加快工作进度，为规范中药生产经营秩序提供有力支撑。
五、 对中药监督检查的总体评估。
经过此次专项整治，相关企业的规范管理意识、责任意识、质量意识得到进一步提升。
北仑局将把此次中药材专项整治工作作为一个新的起点，积极发挥主观能动性，努力探索、创新监管方式，建立起中药材、中药饮片和中药制剂监管工作的长效监督管理机制。下一步，北仑局将加大中药材、中药饮片的质量安全监管力度，进一步规范中药材、中药饮片和中药制剂生产、经营和使用行为，确保北仑区域中药质量安全。
医疗机构自查报告6
为进一步规范我县医疗机构依法执业行为，积极贯彻落实《执业医师法》、《母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法律法规，保障医疗安全，加强医疗废弃物监管，切实保障人民群众的健康权益和就医安全，在20xx年我县以着力长效监管机制建设为工作目的，通过开展医疗机构“依法执业报健康”行动、公立医疗机构专项监督检查、医疗机构不良执业行为记分管理等有效措施，进一步提高了我县医疗卫生机构依法执业水平，并取得了一定的成效。现将我县工作开展情况汇报如下：
一、我县现状
我县目前共有各类医疗卫生机构34家，其中县属医疗卫生机构5家（包括3家县属医疗机构和2家公共卫生机构），乡镇卫生院7家，村卫生室17家，个体诊所1家，学校、企业医务室5家。从事医疗卫生服务工作的卫技人员共448名，其中执业医师132名，执业助理医师33名，乡村医生21名，执业护士139名，药剂人员39名，医技检验人员29名，其他卫技人员55人。辖区内有医疗废物集中处Z单位1家，主要负责本岛内医疗机构医疗废物的集中处Z，其余乡镇医疗机构废物自行焚烧处Z。7家乡镇卫生院中医疗废物管理达到规范级指标的共6家，规范率为85。71%。
二、主要工作开展情况
（一）提高认识，落实监管职责
我县历来重视对医疗市场秩序的维护和监管，县政府、卫生局两级领导紧密结合医药卫生体制改革的要点，将医疗机构依法执业作为规范医疗市场秩序，保障医疗安全，维护社会和谐稳定，促进我县社会经济又好又快发展的高度来认识，根据省、市下达的工作要求，由局医政科、疾控监督科和卫生监督所紧密合作，齐抓共管，切实落实监管职责。
（二）强化监管，规范执业行为
在日常监管中，我县以乡镇卫生院（社区卫生服务中心、站）、个体诊所、村卫生室作为监管重点对象，以医疗机构
许可证管理、人员依法执业情况、医疗广告发布情况为重点检查内容，通过严把许可校验、强化医务人员法制意识等方式方法，进一步规范医疗机构执业行为。一是严把医疗机构执业许可校验关。在医疗机构执业许可年审校验时，将医疗机构开设诊疗科目是否与核准科目相符，名称与核准名称是否一致，医护人员是否持证执业等作为审核关键要素，发现有违规违法现象的一律不予校验。二是加强对医护人员法律法规知识培训，提高依法执业意识。一方面对医疗机构负责人进行培训，强化责任意识，另一方面医疗机构内部对医护人员进行培训，提升医疗机构整体法制意识。三是加大日常监管力度，对非法、违法行医行为进行及时查处。特别是对聘用非卫技人员、跨专业执业、开设未核准诊疗科目等情况进行严肃处理。四是进一步巩固和提高我县中小型医疗机构执业分级监管工作，建立长效管理机制。目前除县属4家医疗机构外，应开展依法执业分级监管的中小型医疗机构共31家。已开展31家，量化分级实施率100%，其中2家为规范级，29家为合格级。
（三）注重实效，推进医废处Z规范化建设
我局积极从我县实际出发，注重实效，采取监督执法与加强整改相结合的原则，逐步规范我县医疗机构医疗废物的处Z行为。一是重点加强了对乡镇卫生院医疗废物处Z的规范化建设，严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求，监督乡镇卫生院落实对医疗废物的管理职责，规范分类收集和运送程序，规范建设医疗废物的.暂时储存设施、设备。杜绝医疗废物的随意流失、泄露和扩散现象。二是对县属医疗机构医疗废物收集、运送、贮存、处Z等重点环节开展监督检查。三是对医疗废物集中处Z单位加强指导和监管。对医疗废物集中处Z单位的处Z能力进行评估，全面掌握处Z设施建立和运行情况。
（四）加强自查自改，落实整改要求
我局领导班子高度重视医疗机构依法执业规范情况，在市卫生局上半年督查后，及时召集卫生局、卫生监督所和各医疗机构相关负责人，根据督查发现的问题，共同商讨整改
方案，落实各项整改责任，明确了以卫生局督查整改、卫生监督所指导整改、医疗机构落实整改的任务要求。一是严格执行各项工作制度、流程，完善台账资料。进一步建立健全了相关工作制度、流程及规章制度，且制度、流程在相应的诊室上墙明示，使医务人员工作有章可循，操作有据可依，加强了医务人员的工作责任心和卫生安全意识，切实落实“定人、定岗、定职责”的三定原则。完善医疗废物交接登记、院感防控监测登记、医疗器械消毒登记、医务人员院感防控知识培训记录等台帐资料，对格式不正确、登记不详细的登记表格进行修改，做到每项工作均有记录。二是现场指导整改，及时跟踪整改进程。
根据市卫生局医疗机构依法执业督查情况的通报以及督查组现场检查整改意见，我局及时对存在问题进行逐项督促整改。县卫生监督所承担指导整改职责，依据《执业医师法》、《医院消毒供应中心管理规范》、《医疗机构医疗废物处Z规范》、《发热门诊设Z规范》等法律法规、规章的规定，到各医疗机构进行现场指导。在医疗机构现有条件下，充分利用可利用的人力、物力资源，与医疗机构切实解决存在的问题。同时加大对医疗机构的监管力度，跟踪整改进程。至目前，相关医疗机构已完善了部分设施设备，如县中医院已将注册地址与执业地址不符的医务人员进行重新注册，对医疗废物处Z加强管理，规范院内医疗废物运转流程，暂存处警示标示进行改正，增设暂存处防蝇设施，建立医疗废物应急预案;县人民医院加强了对内镜室、口腔科的消毒管理，制定相关工作制度和工作流程，加强对医务人员院感防控知识培训，对消毒供应室进行整改，设Z污染区与清洁区之间的缓冲区，安装防尘防蝇设施。
（五）转变监管模式，落实不良行为记分管理
根据省、市文件要求，我县充分领会上级文件精神，结合我县实际，积极开展医疗机构不良执业行为记分管理工作。一是加强学习，提高认识。局领导班子高度重视医疗机构不良执业行为记分管理工作，认真学习文件，领会精神实质，统一思想认识，制定我县医疗机构不良执业行为记分管理工作实施方案和内容。二是落实职责，明确分工。县卫生
局确定县卫生监督所作为县属医疗机构的记分管理具体部门，及时将医疗机构不良执业行为和记分情况上报县卫生局医政科，由县卫生局定期向社会公布。做好信息的上下沟通、收集、报告等工作。县卫生局相关科室、县卫生监督所按照责任分工实施医疗质量管理、监督执法。三是加强监管，促进提高。县卫生局相关科室、卫生监督所将采取日常监管、专项督查、暗访、定期与不定期抽查相结合等多种形式，对医疗机构进行随机监督检查，并将记分管理将作为卫生行政部门对医疗机构进行校验的重要依据，不良执业行为记分情况作为医疗机构年度校验必须提交的材料之一。通过监管，提高医疗机构的质量水平、管理水平、服务水平，提高群众满意度。
三、存在问题和困难
经过开展系列整治和有效监管，使我县的医疗机构依法执业和医疗废物规范处Z情况得到进一步规范。但是因为人员编制、工作经费、交通等原因，还是存在以下几点问题：一是乡镇卫生院执业医师、执业护士人数不足，个别乡镇卫生院还是存在“一人多用”跨专业执业的现象。二是医疗机构对医护人员法律法规知识培训力度和次数不够，医护人员法制意识需要提高。三是县内医疗废物集中处Z单位虽然持有经营许可证，但许可项目中不包括医疗废物处Z。集中处Z单位焚烧炉趋于老化，对处Z能力带来一定影响。四是本岛以外的乡镇卫生院由于交通不方便，医疗废物不能集中处Z，各乡镇卫生院自行焚烧销毁处Z不规范，如医疗废物产生量少，存在暂存日期超过两天的现象。
四、下一步工作打算
（一）加强领导，提高认识，结合医药卫生体制改革，进一步提高医务人员依法执业自觉性，落实院感防控和传染病防治相应措施。
（二）进一步贯彻落实《执业医师法》、《母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法律法规，规范医疗机构执业行为。
（三）坚持标本兼治，着力长效监管机制建设。结合《浙
江省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》，探索对医疗机构的长效监管模式。
（四）维护医疗市场秩序，加大对有证医疗单位的监管力度，对中小型医疗机构根据已评定的量化分级等级，实行分类监管。
（五）加强医疗卫生法律法规知识宣传，提高群众自我保护意识，通过各种形式扩大投诉举报电话知晓率，形成全社会对医疗机构监管氛围。
医疗机构自查报告7
为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我服务站对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：
一、领导重视，严密组织
我服务站召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由 任组长自查领导小组，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。
二、自查基本情况
（一）机构自查情况：单位全称为“科苑街道丰苑社区卫生服务站”， 性质为民办非企业，位于 ；法人代表：；主要负责人：区卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号2017年12月23日。我服务站对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有床位6张，诊疗科目有预防保健、全科医疗；业务用房面积320平方米。
（二）人员自查情况：我服务站现有主治医师1名，执业医师1名，助理医师2明、护士3名。我服务站从未多范围注册开展执业活动；从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。
（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。
（四）院内交叉感染管理情况：成立有服务站内交叉感染管理领导小组，由等组成。经常对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的.消毒液标签标识清晰、完整、规范。
（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防” ，医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。
（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集。
（七）疫情管理报告情况：我服务站建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。
（八）药品管理自查情况：经查我服务站从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。 严格执行抗菌药物制度规定。
三、存在不足
一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维护或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，发展的后劲不足；二是受编制所限，人员紧张，工作量大，到省级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。
四、今后努力方向
我服务站一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真贯彻落实上级会议精神，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。
医疗机构自查报告8
自查基本情况：
（一）机构自查情况：单位全称为“自流井交通路诊所”，法人代表：杨建军；主要负责人：杨建军。现有观察床位3张，诊疗科目为西医内科。
（二）人员自查情况：我诊所现有医师一名，护士1名。从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，也从未使用执业助理医师单独执业。
（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。
（四）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。
（五）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒，并有详细的`医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。
（六）疫情管理报告情况：我卫生所建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。
（七）药品管理自查情况：经查我卫生所从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。
今后努力方向：
我诊所一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。
自流井交通路诊所
二〇一六年七月八日
医疗机构自查报告9
药监朝阳分局安监科：
我单位名称（公章）：
通讯地址:邮编：
法人名称：电话：手机号：传真号：
机构人员数：（人）药房人员数：（人）
药房负责人：电话：手机号：
联系人：手机号：。
我单位是全民、集体、合资、个体性质。具体情况如下：
1、综合医院（一级、二级、三级）；综合中医医院（一级、二级、三级）。
2、门诊部（综合、中医、专科）。
3、诊所（综合、中医、专科）。
4、社区卫生服务中心
5、社区卫生服务站
6、卫生室、卫生所、医务室、医务所：服务对象只对单位人群不但对单位人群同时对社会人群服务。
根据你局转发《北京市药品监督管理局关于印发〈奥运会及残奥会期间医疗机构药品质量安全保障专项检查方案〉的通知》文件的要求结合《20xx年兴奋剂目录》我单位进行了自查，自查情况如下：
1、我单位使用药品共个品种规格，其中化学药品个品种规格，蛋白同化制剂和肽类激素药品个品种规格，中成药个品种规格，中药饮片个品种规格，医院制剂个品种规格、其他类个品种规格。
2、药品供货商为：
共个单位。
我单位收集了家供货单位的相关材料，相关材料均在有效期内；未收集供货单位相关材料家；相关材料已过有效期，正准备收集家。
3、所使用的药品个品种规格，有供货单位票据。
个品种规格没有供货单位的票据。
4、对购进的药品是否进行检查验收（是否），是以何种方式验收如：验收记录本、电脑、供货票标注的方式。
5、我单位（有无）药品库房，库房内（有无）五防措施，并（有无）温度调控设施。
6、我单位没有药品库房，购进药品直接上药房货架，药房内（有无）温度调控设施。
7、我单位（有无）麻醉和第一类精神的药品，共计个品种，（有无）监控装置，（是否）保险柜存储，（是否）双人管理，（是否）帐物相符。
我单位（有无）第二类精神的药品，共计个品种，（是否）专用处方，（是否）专柜存储，（是否）严格控制处方量。
8、是否建立药事委员会或相关组织。（是否）
9、我单位建立了与药品管理相关的.各种规章制度种，具体为等制度。
10、我单位（是否）建立了药品不良反应监测机构，（是否）由专（兼）职人员负责收集上报工作，（是否）取得了网上帐号。
11、我单位（是否）对涉药人员进行了相关法律法规、管理制度的培训，（有无）培训记录，对学习内容（是否）掌握。
12、在我单位使用的药品中有个品种规格属于含兴奋剂类物质的药品，其中有品种规格的包装、标签或说明书上已经标有“运动员慎用”字样，品种规格没有标注，我们计划采取、退货、换货、或贴签的方式进行处理。保证在08年5月1日以后凡是不符合规定的药品不再继续使用。我们一定按照朝阳区医疗机构药品使用质量管理规范实施方案的要求做到
（1）建立建全各项规章制度，完善药品供应商的档案材料，做好药品验收、养护等记录；
（2）对所有药品进行自查，没有进货票的品种全部下架，不可继续使用。
（3）对新购进的药品索要与药品相同批号的检验报告书；
（4）对所含兴奋剂类物质的药品检查包装、标签或说明书是否按规定标注“运动员慎用”字样。自20xx年5月1日起，不得采购、使用，包装、标签或说明书未标示“运动员慎用”字样的含兴奋剂药品
（5）确属临床抢救、治疗急需必须采购、使用无标示药品的，依据京药监朝分安[20xx]2号文件精神，填写《医疗机构院内使用兴奋剂类药品备案表》上报至分局；
（6）凡配制或委托配制含兴奋剂的制剂品种，配制前必须按照规定完成修改包装、标签或说明书工作。自20xx年5月1日起未在包装、标签或说明书上标示“运动员慎用”字样的品种，严禁配制和使用。
注：
1、根据自己自查的结果，将自己的情况如实填写或选择
2、自查报告格式为我局制定的样本，可根据实际情况增加内容，或另附报告，但应包含其中所列的内容
3、将此报告于20xx年4月8日之前交至或寄至分局安全监管科。
医疗机构自查报告10
为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查工作。现将有关自查情况汇报如下：
一、领导重视，严密组织
我院召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由王斌任组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。
二、自查基本情况
(一)机构自查情况：
单位全称为“昆明汤池医院”，性质为民营企业，位于昆明市阳宗海风景区管委会汤池镇;法人代表：高凯宏;主要负责人：。具有卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：，有效期限至xx年xx月xx日。我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有床位张，诊疗科目有外科、内科、中医科、妇产科、检验科、影像科;业务用房面积xx平方米。
(二)人员自查情况：
我院现有主治医师xx名，住院医师xx名，主管药剂师xx名，检验师xx名，主管护师xx名，护师xx名，技师(放射)xx名。我院从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》;从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。
(三)提高服务质量：
按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案;定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。
(四)院内交叉感染管理情况：
成立有院内交叉感染管理领导小组，由xx等组成，领导小组人员均取得上岗证。经常对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的.来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。
(五)固体医疗废物处理情况：
对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。
(六)一次性使用医疗用品处理情况：
所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。
(七)疫情管理报告情况：
我院建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。
(八)药品管理自查情况：
经查我院从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。
三、存在不足
一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维护或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，发展的后劲不足;
二是受编制所限，人员紧张，工作量大，到省级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。
四、今后努力方向
我院一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真贯彻落实上级会议精神，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。
医疗机构自查报告11
一、医疗质量、安全管理基本情况
（一）健全安全管理体系，职责明确，责任到人。
制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善各项医疗管理制度职责，定期进行督查。设立专科和专业疾病的诊治流程，特别是有创检查和治疗（如介入性诊疗操作的流程），严格按照流程和诊治指南开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。
（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。
通过各种学习形式，对科室成员进行质量安全教育，加强对法律法规及规章制度的培训和考核。
（三）健全了防范医疗事故纠纷，防范非医疗纠纷因素引起的意外伤害事件的预案，建立医疗纠纷防范和处理机制。
（四）在护士管理方面，能严格的按照《护士条例》规定实施护理管理工作组织护理人员认真学习《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。（五）根据国家《医院感染管理办法》，根据医院实际情况和任务要求，加强了对院感知识的培训，提高医务人员的医院感染控制和消毒隔离意识。
二、切实加强护理安全质量教育
（一）树立以病人为中心服务理念，大力倡导变被动为主动思想。
（二）明确岗位职责，总结经验，建立护理质量持续改进的长效机制，提高护理工作水平。
（三）加强护理“三基”的学习考核。提高护理人员的业务技术及理论知识，加强新业务新技术的学习。
（四）严格执行医嘱执行制度，加大督查力度。（五）加强无菌操作规程的培训，加强无菌物品的管理。（六）落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解以及认真落实各种知情同意书的签署。
三、存在的不足
（一）对各项规章制度的落实有些不到位。
（二）病历书写及护理文书存在缺陷。
（三）医疗纠纷预防处理机制有待完善。
（四）护理管理方面有待改进。
四、具体的整改措施
（一）认真贯彻法律法规，建立健全各项规章制度，将核心制度进行强化培训，确保各项制度落实到位。加强医疗质量管理，实施医疗质量保障方案考核各规章制度和人员岗位责任制的.执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。贯彻执行《执业医师法》《护士管理办法》《医疗事故处理条例》等法规，以医疗质量管理为核心，以严格执行各项医疗制度、措施、规程为重点，抓好病历质量，基础医疗质量和医疗操作规范。并开展法律法规及规章制度的学习，反复强化医务人员的法律意识。利用晨会和平时业务学习时间进行法律知识与防范医疗案例的讲课，并定期召开安全分析会议。
（二）建立和完善医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄露处理方案等有关规章制度。对医疗废物的、种类、数量等进行完整记录，定期开展消毒效果监测。加强院内感染监管，认真落实《医院感染管理办法》，建立完善的医院感染管理管理组织体系，加强医院感染病例的监测、消毒灭菌监测和医院感染报告制度，持续改进医院感染控制管理。
（二）加强临床合理用药，严格执行《药品管理法》《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》等法律法规，加强处方管理，落实处方点评制度，保障合理用药。
（三）加强病案监管。建立健全病例全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病例的实时监控与管理，提高病历书写规范。参照《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》对医务人员进行病历书写培训，加强管理，严格按照规范书写病历。
（四）建立医疗纠纷防范机制和处理机制，完善报告制度，及时处理和妥善解决医疗纠纷，对事故隐患整改不力，各专项整治拖拉，未按照规定及时上报的要追究责任。落实医疗安全责任制。按照安全工作“从上到下，一级抓一级，从下到上一级保一级”的原则，层层落实，具体到人。做到主动报告护理不良事件，完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、褥疮等。能够运用对不良事件评价结果，改进相应的运用机制与工作流程，工作制度。
（五）严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作、制定及安全的护理工作制度、岗位制度、护理常规、操作规程等，并保证实施。制定并落实护士的岗位职责和工作标准，规范临床执业行为。建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量，质量以及住院患者满意度，将考核结果和护士评优评先相结合。建立完善的护理管理组织体系。实行目标管理责任制，职责明确。
根据×××市卫生局《×××市xx年基层医疗机构集中整顿工作实施方案》（卫医发〔20xx〕15号）的工作要求，按照×××县卫生局关于×××卫生院专项检查发现问题的整改意见，×××卫生院高度重视，由一把手亲自抓，总负责，开展了严格的自查自纠工作。
一、领导高度重视，成立自查领导小组
于4月19日召开了医疗机构整顿工作会议，学习贯彻《×××市xx年基层医疗机构集中整顿工作实施方案》，全院医务人员开展医疗卫生法律、法规学习，把《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《处方管理办法》、《病历书写规范》等规范和学习列入对工作人员的绩效考核中。成立院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的领导小组，就卫生院规范依法执业提升医院管理水平开展自查自纠。
二、坚持依法执业，规范执业范围
1、卫生院各科室严格按照《医疗机构执业许可范围》从事执业活动，无超诊疗科目行医现象。
2、卫生院现有工作人员48人，执业医师、执业助理医师13人，执业护士14人、药剂师6人、医学影像技术人员2人、检验技术人员1人，严格无证及非卫生技术人员单独从事医疗活动。
3、卫生院会诊严格按《医疗外出会诊管理暂行规定》执行。
4、没有违法、违规发布医疗广告
5、取缔未经许可擅自开设的口腔科门诊。
6、规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时、准确、完整、规范。病历、处方、护理记录必须照卫生部制定的《病历书写基本规写，并在规定的时间内完成，不得随意变更格式或简化项目、内容、不得延误完成时间。范》、《中医病历书写基本规范》、《处方管理办法》等进行规范书
三、认真落实基本药物制度
×××卫生院全部药品均为国家基本药物，辖区服务站和村卫生室药品供应由医院统一网上采购配发，实行零差率销售，无假劣、过期、失效药品。
四、落实消毒隔离制度，杜绝感染事故发生
严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”，杜绝医疗用品复用。定期开展消毒与灭菌效果检测，并建立记录。严格落实医院感染和传染病报告制度。所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。
总之卫生院对规范执业高度重视，狠抓落实进一步规范执业行为，为提高医疗质量打下扎实的基础。
医疗机构自查报告12
xx市医保局：
为贯彻x市社医字【20xx】29号文件精神，响应xx市医保局服务质量管理考评和分级管理的要求；现就20xx年度自查结果作如下小结：
在上级部门的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律法规，认真执行医保政策。
一、高度重视、加强领导、有完善的医保责任体系
自我院成为医保定点医院以来，一直都在醒目位置悬挂医疗保险定点标识牌；在医疗保险局的正确领导及指导下就，建立健全了各项规章制度及租住机构，成立了以xxx为组长、xxx为副组长的领导小组，并指定xxx为专职管理人员；同时建立了与基本医疗保险管理制度相适应的医院内部管理制度和措施，如基本医疗保险转诊制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊制度；定期在医院宣传栏中宣传基本医疗保险的政策法规，公布投诉电话15900000000、医保就医流程和各项收费标准，并在年初做好年度计划和年终做好年度工作总结；高度重视上级领导部门组织的各项医保会议，做到不缺席、不迟到、早退，认真对待医保局布置的各项任务，并按时报送各项数据、报表。
二、医疗保险门诊病历及处方管理
我院自建院以来，一直提倡优质服务、设施完整、方便参保人员就医；严格执行诊疗护理常规，认真落实首诊医师责任制度及各项责任制度，强调病历诊断记录完整，对医生开出的处方和病历有专职人员进行整理归档；定期组织医生进行业务和职业道德培训，做到对病人负责从病人角度出发，不滥检查、滥用药，针对病人病情，进行合理检查治疗、合理用药；对就诊人员进行仔细的身份验证，杜绝冒名顶替就诊现象；对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并对病人提供费用明细清单。严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。
三、医疗保险住院制度
在参保人员住院治疗方面，一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程，认真落实首诊医师责任制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难危重病历讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度。完善医疗质量管理控制体系。二是各种单据填写完整、清楚、真实、准确，医嘱及各项检查、收费记录完整、清楚无涂改，并向病人提供住院费用清单，认真执行自愿项目告知制度，做到不强迫。三是严格按照医疗保险标准，将个人负担费用严格控制在30%以内，超医保范围的`费用严格控制在15%内。
四、出入院标准
在出入院方面，一是入院方面，严格对入院人员进行仔细的身份验证，坚决杜绝冒名顶替现象，住院期间主动核实是否存在挂床住院现象，做到发现一起制止一起。二是针对病情，做出合理的诊疗方案，充分为患者考虑，不延长或缩短患者的住院时间，不分解服务次数，不分解收费，出院带药按照规定剂量执行。三是认真执行出入院诊断符合率。
五、特殊检查治疗
在特殊检查治疗方面，我院要求医生要针对不同病人的不同病情，做出合理的诊疗方案，如有需要进行特殊检查治疗，需认真、仔细、真实填写申请单，并严格按照程序办理。不得出现违规和乱收费现象。
六、药品使用
在药品的管理和使用方面，一是对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。二是严格执行药品目录的规定范围不擅自扩大或缩小药品的使用范围，对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目，事先要征求参保人员同意。三是使用经药品监督部门检查无药品质量问题。四是严格按照医保药品费用占医疗总费用的比例，坚决杜绝此类事件发生。
医疗机构自查报告13
为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查自纠工作。
一、领导重视，分工明确：
我院召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由xxx任组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。
二、自查基本情况：
（一）人员自查情况：我院现有主治医师6名，住院医师13名，临床执业助理医师2名；主管药剂师3名，药剂师1名；检验师2名，放射影像师2名；主管护师3名，执业护师6名；招聘医学院校毕业生6名。我院从未超注册范围开展执业活动或非法出具《医学证明书》；也从未对未取得执业医师资格、护士执业资格的人员给予处方权与处置权，或多地点注册的医师从事医疗活动，医院所有医护人员均挂牌上岗，并设立了监督栏和意见箱对外公开。
（二）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、医院加强医疗护理质量管理，医院成立了医疗护理质量管理领导委员会，定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高医疗服务水平。
（三）院内交叉感染管理情况：成立了院医院感染管理领导小组，由xxx、xxx、xxx、xxx、xxx等组成，领导小组人员均取得上岗证。医院定期对有关人员进行医院感染培训学习，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。
（四）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送有专人负责并有签字记录。
（五）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。
（六）疫情管理报告情况：我院建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。
（七）药品管理自查情况：经查我院从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。医院严格按照麻醉的药品管理办法，对麻醉的药品进行“五专”管理。
三、存在不足：
一是由于xx医疗机构经费不足，有些医疗设备得不到及时维护或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，医院发展的后劲不足；二是受到多方面的限制，专业技术人员缺乏，医院专业技术人员的工作量大，到上级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高。
四、改进措施：
我院一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的'领导下，认真执行国家的法律法规，规范医院的执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证件，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。
对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理的资格执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。从事放射、消毒供应、妇科、高压氧等岗位人员有岗位培训合格证。严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。
医疗机构自查报告14
为进一步加强遂宁市医疗机构依法执业，保障人民群众健康权益，根据市卫生和计划生育委员会《关于开展医疗机构依法执业专项监督检查工作的通知》和我省依法治医工作要求，近日全市城区范围内开展了一次医疗机构依法执业专项监督检查，现将有关情况总结如下：
一、高度重视，精心组织
市支队及各区县对此项工作高度重视，均制定了详细检查方案，对辖区各类医院进行拉网式检查，市支队按照辖区划分对将支队监督员分成3个检查小组，由市卫计委副主任、综合监督科科长和支队副支队长各带一组，并抽派医学检验、医学影像等相关专家协助，分别对全城区的所有综合医院、专科医院及门诊部进行拉网式检查;各区县均成立了领导小组，分管领导带队参加检查。
二、具体检查情况
1、检查的基本情况
在监督检查期间，全市共出动监督员461人次，车辆128台次，对全市各级各类医院143家进行了依法执业专项监督检查。主要检查了以下内容：一是医疗机构资质是否合法，使用卫生技术人员资质是否合法;二是医疗执业行为是否合法。是否严格按照执业登记范围开展诊疗活动;三是精麻药品管理、临床用血等是否规范，是否按规定使用保管书写病历、处方等;四是开展医疗技术是否合法，是否严格按照核准范围开展相应的医疗技术，医疗设备及器械的使用、维护、清洗消毒、卫生防护、质量检测等是否按照国家规定要求，医疗机构出具检查、检验报告是否真实规范。五是医疗安全工作：医用电梯的维护，医用氧气瓶使用及存放，饮食安全等工作是否按要求执行，整改不安全隐患。大英县在这次检查中，除了检查上述必检内容外，还结合本年度重点检查工作计划对各类医院的综合管理、医疗文书质量、合理用药以及院内公共场所管理进行了检查，并对检查情况在全县进行了通报。
2、存在的问题
（1）医疗机构资质方面
全市各级医院绝大部分医疗机构具备较强的依法执业意识，机构和相关人员基本都具备合法资质，能做到严格按照执业范围开展诊疗活动，射洪县发现1家医疗机构使用非卫生技术人员从事医疗技术工作，目前已经立案调查，射洪县部分一般乡镇卫生院未取得《母婴保健技术执业许可证》，对0～6岁儿童健康管理服务和孕产妇健康管理服务。大英县发现5家乡镇卫生院《医疗机构执业许可证》未及时进行校验，且未亮证、悬挂在医院醒目位置，。
（2）医疗执业行为方面
各级各类医疗机构均严格按照执业登记范围开展诊疗活动，精麻药品管理较为规范，做到了专人管理，开具精麻药品的.医师均通过了培训，考核，取得了处方资格，个别乡镇卫生院、民营医院未建立专门精麻药品出入库登记薄;临床用血方面，各临床用血单位均成立了由相关领导任组长，相关科室负责人为成员的临床用血管理委员会，临床用血相关工作制度较完善，均制订了临床用血管理制度手册。但部分医疗机构特别是二级以下的医疗机构，例如部分乡镇卫生院和民营医疗机构存在临床用血管理委员会履行职责不到位的现象，主要表现在：未定期召开临床输血专题会议，没有总结、通报本单位临床用血情况，没有开展临床合理用血、科学用血的教育和培训，没有临床用血会诊、指导用血记录。临床用血无有效计划，未结合实际用血情况科学合理贮血等。医疗文书方面，绝当部分医疗机构出具检查、检验报告等医疗文书真实规范。
但也存在个别医疗机构文书书写不规范，比如项目填写不齐全，处方字迹潦草、医生签名无法辨认或漏签名等。部分医院外科手术病人未签署授权委托书;风险告知内容没有条理性，起不到知情谈话预防风险的作用。医疗机构放射科、检验科方面，射洪县发现1家医疗机构涉嫌未取得《放射诊疗许可证》开展放射诊疗活动，执法人员发现个别医疗机构放射科防护设备未正常使用，一些医疗机构特别是部分乡镇卫生院的检验科设备未按国家规定要求校准和年度强制核定，检验科阳性标本处置不规范。医疗废物处置不规范，未使用专用容器。另外部分医疗机构门诊候诊大厅未办理《公共场所卫生许可证》。针对存在的问题，监督员均发出了《卫生监督意见书》，责令其限期整改到位，并对8家涉嫌违法的医疗机构进行调查取证，目前全市共计对8家涉嫌违法的机构进行立案调查。
下一步，全市卫生监督机构还将继续加大医疗机构依法执业检查的力度，特别是对医疗机构的检验科、影像科、妇科、医疗美容科、不孕不育专业等重点科室的执法力度，发现违法行为将严厉查处，进一步提升各级各类医疗机构依法执业的意识，不断促进医疗服务市场的规范化，为保障人民群众的的就医安全保驾护航。
医疗机构自查报告15
为加强医疗安全管理，防范各类事故的发生，保障人民生命及财产安全，我院按照卫生部办公厅卫办医管发【20xx】56号文件的要求，对我乡医疗安全工作进行了认真自查，现将自查情况汇报如下：
一、自查情况
通过自查，共查处问题4条，制定整改措施5条，其中近期需要解决的4条，逐步解决的1条。
1、卫生院人员缺少，一身兼多职，造成无证上岗现象较为突出。
2、个别医务人员不能熟记核心医疗制度，在实际工作中，门诊日志、处方书写、病例书写、技术操作不够规范。
3、个别医务人员未严格执行交接班制度，有时出现无交接班记录。
4、“三基三严”的培训时间不足，力度不够强。
二、整改措施
1、针对无证上岗存在的问题。我院在未安排新的`专业上岗人员前，暂且采取有执业证书的医务人员来带好无证人员上岗，保证医疗安全。
2、针对个别医务人员不能熟记核心医疗制度存在的问题。我们在近期组织医务人员集中学习，认真执行岗位职责制度、13项医疗核心制度、诊疗标准及护理操作规范等，以确保医疗护理安全。
3、针对个别医务人员不执行交接班制度存在的问题。查出后停发值班费，对其进行警告并按照院规进行严厉处罚。
4、针对“三基三严”的培训时间不足，力度不强的问题。首先要加强领导、提高认识、制定计划、狠抓“三基三严”培训，认真组织学习专业知识，提高业务水平，注重人才培养。
三、成立组织
为确保卫生院医疗安全管理工作，成立领导小组：
组 长：周俊明
副组长：余建军
成 员：李承继、梅敏、张红 领导小组下设办公室。由李承继任办公室主任，负责日常工作的监管和处理。
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