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车祸赔偿协议书

时间：2024-06-09 08:23:31 协议书我要投稿

车祸赔偿协议书[精]

　　在现实社会中，很多地方都会使用到协议，签订协议能够最大程度的保障自己的合法权利。一般协议是怎么起草的呢？以下是小编整理的车祸赔偿协议书，希望对大家有所帮助。

车祸赔偿协议书[精]

车祸赔偿协议书1

　　甲方(赔偿义务人)：_________________姓名__________性别__________年龄__________现居住地__________身份证号码__________工作单位__________系__________车辆驾驶员

　　乙方(赔偿权利人)：_________________姓名__________性别__________年龄__________现居住地__________身份证号码__________系被损害人

　　__________年__________月__________日，甲方__________驾驶__________号大众桑塔纳牌轿车行驶至__________路段(可详细说明)与受害人乙方__________发生碰撞，至受害人________________(医疗机构诊断结果)。本起交通事故经____________公安局__________区交警大队认定，在此次交通事故中车辆方负此次交通事故的全部责任。__________车载交通部门登记的实际车主为________商务咨询有限公司南昌分公司，该车在__________保险公司__________支公司投保了________________(保险种类)。

　　甲乙双方在平等、自愿的基础上，依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路交通事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的.解释》的规定，在南昌市公安局东湖区交警大队的见证下，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

　　一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计__________元(小写__________元)整。(可写明具体各项法定人身损害赔偿项目);

　　二、乙方同意接受以上赔偿款项，并放弃对甲方的其他一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若乙方(包括乙方其他利害关系人)再向甲方提出任何要求，由甲方决定如何处理解决;

　　三、本协议签订后，为方便甲方进行保险理赔，甲乙双方都同意相互配合;

　　四、甲方应在本协议生效之日(或其他时间)向乙方一次性支付赔偿金__________(小写__________)元整;

　　五、乙方对甲方的行为表示谅解，保证不在向司法部门提出其他诉讼请求，并保证在必要的时候配合甲方和甲方所在单位向有关部门说明本协议的情况，出具相关的文件或证明;

　　六、乙方保证不再要求甲方或者保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因此次事故产生车辆保险的赔付，由甲方进行理赔或索赔，必要时候乙方要配合甲方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归甲方所有;

　　七、乙方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若本协议被确认无效，乙方应将已收取的全部赔偿款项返还甲方，若造成甲方其他损失，则由乙方承担全部责任;

　　八、若甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方向对方支付违约金__________元整;

　　九、本协议于甲、乙双方在_________公安局__________区交警大队的见证下双方签字、并由__________公安局_______区交警大队签章后立即生效;

　　十、本协议一式三份，甲、乙双方和_________公安局________区交警大队各持一份，如各文本发生冲突，以甲方未经修改、涂改的文本为准。

　　甲方：______________乙方：______________

　　交警部门：______________

　　________年____月____日

车祸赔偿协议书2

　　肇事方：______________运输有限公司（以下简称甲方）

　　受损方：_______________车主（以下简称乙方）

　　受损方：______________（以下简称丙方）

　　主持调解方：_________________县公安局交通警察大队

　　事情经过：

　　____________年______月______日______时许，甲方车辆在江西省赣州市向陕西西安方向路过_____________县_____________乡路段时与乙方车辆会车时相撞，驾驶员_____________、乘坐人员_____________受伤，双方车辆受损的交通事故。当晚，甲方立即将乙方送至_____________县医院紧急救治，并住院治疗。后经_____________县交警大队认定甲方为全部责任，乙方无责任，乘坐人员_______________无责。

　　____________年10月乙方都治愈出院。经咨询专业人员乙方的损伤都没有伤残等级。双方友好协商，并经交警队主持调解，双方协商同意，就相关赔偿事宜协议如下：

　　一、对乙方赔偿明细及数额

　　1、乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担共计：______________张。

　　2、乙方住院伙食补助费共计日，住伙补为20元/日。

　　3、乙方营养费共计元，营养费10元/日。

　　4、乙方误工费共计费50元/日。

　　5、交通费用共计______元，

　　6、住宿费为______

　　7、乙方小车修理费用共计元，其中车辆的'修理费用______元，施救拖车费用为800元。

　　8、其他：住院护理费共计______元，_____________为护理17天工50元/日。

　　以上合计为47020元。

　　二、对丙方的赔偿及明细

　　1、丙方_____________住院期间医疗等费用全部由甲方承担共计：______________，票据张。

　　2、丙方住院伙食补助费共计伙补为_____________住院20元/日。

　　3、丙方营养费共计元，日为元，营养费10元/日）。

　　4、丙方误工费共计，50元/天。

　　5、交通费用共计元，

　　6、护理费共计元，_____________护理17天50元/日。

　　7、其他：______________以上合计为16701元。

　　三、赔偿履行

　　1、_____________县公安交警大队监督甲乙丙双方及时履行本协议。

　　2、甲方应在本协议生效之日向乙方支付赔偿金元，其中交警大队保证金代为转付代表人：______________元，剩余款项代表人：______________元，甲方现金支付交警队，乙方出具收条，支付上述金额后乙方不得在提出任何请求。

　　四、乙方按照赔偿明细提供住院票据、误工证明、交通费票据、车辆的拖车费、修理费票据。

　　五、本协议自双方签章之日起生效。

　　六、本协议一式四份，甲方持两份，乙方持一份，交警大队备案一份。

　　甲方（签章）：______________乙方（签字）：______________

　　代表人：______________代表人：______________

　　___年___月___日___年___月___日

车祸赔偿协议书3

　　事故时间_______年___月___日___时___分

　　事故地点________________

　　A 姓名______驾驶证档案编号或住址________电话_______

　　交通方式______车号______保险公司名称或保险凭证号_____

　　B 姓名______驾驶证档案编号或住址_____电话_____

　　交通方式_____车号_____保险公司名称或保险凭证号_____

　　事故事实：

　　当事人A由___向___行驶，当事人B由___向___行驶。因当事人A___有《通告》第八条第___项过错行为，当事人B___有《通告》第八条第___项过错行为，造成A车____位置与B车______位置接触。

　　当事人签字：A________; B ______

　　赔偿协议：

　　1. 当事各方共同驾事故车辆到A方保险公司办理索赔手续。

　　2. 当事人A同意______日内将当事人B车修复。

　　3.当事人A同意赔偿当事人B事故损失费______元(大写); 付款情况_____。

　　当事人签字：A_______ ; B______。

　　说明：

　　1.撤除现场前，当事人应当首先填写事故事实一栏以上的部分。填写完毕后当事人签名确认。

　　2.撤除现场后，协商赔偿事宜。达成赔偿协议后，当事人签名确认。

　　3.当事人对事故事实及成因有争议不即行撤离现场，或者协商赔偿事宜未达成协议的，应当迅速报警等候处理。

　　4.当事人未达成协议或达成协议一方不履行的，另一方当事人可持本《当事人自行解决交通事故协议书》直接到人民法院提起民事诉讼。

　　车祸赔偿协议书范本推荐20xx

　　甲方(赔偿义务人)：姓名____性别____年龄____现居住地____身份证号码____工作单位_______车辆驾驶员

　　乙方(赔偿权利人)：姓名____性别____年龄____现居住地____身份证号码____系被损害人

　　_________年____月____日，甲方____驾驶____号大众桑塔纳牌轿车行驶至____路段(与受害人乙方____发生碰撞，至受害人____________(医疗机构诊断结果)。本起交通事故经_________交警大队认定，在此次交通事故中车辆方负此次交通事故的全部责任。____车载交通部门登记的实际车主为______________商务咨询有限公司，该车在____保险公司____支公司投保了____________。

　　甲乙双方在平等、自愿的基础上，依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路交通事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，在_______________-交警大队的`见证下，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

　　一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计____元(小写____元)整。(可写明具体各项法定人身损害赔偿项目);

　　三、本协议签订后，为方便甲方进行保险理赔，甲乙双方都同意相互配合;

　　四、甲方应在本协议生效之日(或其他时间)向乙方一次性支付赔偿金____(小写____)元整;

　　八、若甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方向对方支付违约金____元整;

　　九、本协议于甲、乙双方在_____________交警大队的见证下双方签字、并由南昌市公安局东湖区交警大队签章后立即生效;

　　十、本协议一式三份，甲、乙双方和____________交警大队各持一份，如各文本发生冲突，以甲方未经修改、涂改的文本为准。

　　甲方：_______________乙方：_____________交警部门：_____________

　　______年____月_____日

车祸赔偿协议书4

　　甲方：_________性别_________民族_________ _________年_________月出生，住址_________身份证号码_________联系电话：_________

　　乙方：_________性别_________民族_________ _________年_________月出生，住址_________身份证号码_________联系电话：_________

　　________年________月________日________点，甲方因________，致使乙方________，后在________市中心医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

　　一、甲方同意支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币________元(大写：________元整)给乙方。

　　二、乙方今后出现其他问题甲方再承担相应的'责任。

　　三、________年后，乙方不再因此事追究甲方的任何责任。

　　四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

　　甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

　　______年______月____日______年______月____日

车祸赔偿协议书5

　　甲方：

　　经甲乙双方协商，现就年月日，甲方与乙方产生纠纷一事，自愿达成如下和解协议：

　　一、甲方一次性赔偿乙方人身伤害所造成的医疗费，误工费，精神损害抚慰金等所有费用，共计人民币。

　　二、上述款项于双方签署本协议当日由乙方一次性给付甲方，甲方收款后出具收条；甲方支付上述款项后，乙方不得再因任何原因向甲方及其家属索要任何款项或赔偿金。

　　三、甲方对于造成乙方受伤的行为深表歉意，乙方承诺从此不再打扰甲方，不再与甲方有任何民事纠纷。

　　四、乙方对甲方表示谅解，在收到上述款项后，乙方放弃追究甲方伤害行为的一切法律责任，双方对经济赔偿问题一次性解决完毕。

　　五、见证人对上述协议的'签订与履行进行见证。

　　六、本协议一式四份，甲乙双方各执一份，本协议由双方或双方代理人签字或公证后生效。

　　甲方（签字）

　　乙方（签字）

　　日期：

车祸赔偿协议书6

　　甲方：_____，男，汉族，身份证号码_____现住：_____，联系电话：_____

　　乙方：_____，男，汉族，身份证号码_____，现住：_____，联系电话：_____

　　20______年6 月3 日11点，甲方的容光至遵义大客车行驶在遵义高坪加油站前发生车祸，致使乙方重伤后，送遵义市第一人民医院治疗，治疗后回家疗养至今，经鉴定为十级伤残病人。甲乙双方经充分协商，自愿达成如下协议：

　　一、甲方同意支付医疗费及各种人身损害赔偿费用，包含以下各部份共计：115000元。包含：

　　1、误工费10个月，每月3000，合计30000元。

　　2、护理费10个月，每月3000，合计30000元。

　　3、营养费10个月，每月1500，合计15000元。

　　4、十级伤残赔偿金40000元

　　二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔。

　　三、乙方今后出现其他问题甲方不再承担相应的.责任，乙方不再因此事追究甲方的任何责任。

　　四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

　　甲方签字：________

　　乙方签字：________

　　_____年_____月_____日

车祸赔偿协议书7

　　甲方：________________，_____, _____族，住址 ________，身份证号_____________ ，电话_______________。

　　乙方：_________________，_____, ______族，住址_______________ ，身份证号_____________ ，电话___________________ 。

　　基本事实：_________年___月___日，________。

　　事发后甲乙双方进行了充分沟通，现就赔偿事宜双方本着互谅互让、一次性解决问题的原则，经协商一致，自愿达成如下协议：__________

　　一、乙方自愿在本协议签订后五个月内，通过分期付款的方式于每月25日向受害人甲方通过_____方式支付赔偿款_____元(大写：______________元 )。乙方从此协议订立之日起5个月内向甲方支付共计_____元赔偿款(__________元)。

　　第一次还款日期约定为____年___月____日，乙方应于该约定日期还款_____元;

　　第二次还款日期约定为____年___月____日，乙方应于该约定日期还款_____元;

　　第三次还款日期约定为____年___月____日，乙方应于该约定日期还款_____元;

　　第四次还款日期约定为____年___月____日，乙方应于该约定日期还款_____元;

　　第五次还款日期约定为____年___月____日，乙方应于该约定日期还款_____元。

　　此赔偿数额是对甲方因本次事故导致的所有损失的.赔偿，包括但不限于：医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、精神损失费等。

　　二、若乙方未按照协议中的金额支付费用，甲方就后续产生的后续治疗费、医疗费、伤残赔偿金等全部费用，有权向乙方要求按照法律规定支付。

　　三、本协议内容甲乙双方已经全文阅读，并理解无误，甲乙双方对此处理结果完全满意，现一次性了断。

　　四、本协议为双方平等自愿协商的结果，是双方真实意思表示，且公平合理。

　　五、凡因执行本协议所发生的或与本协议有关的一切争议，双方应通过友好协商解决;如果协商不能解决，应提交甲方所在人民法院诉讼解决。在诉讼过程中，除双方有争议正在进行诉讼的部分外，本协议应继续履行。

　　六、本协议自甲乙双方签字/盖章之日生效。本协议一式两份，甲乙双方每人各执一份，具有相同的法律效力。

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　_____年 _____月 _____日

车祸赔偿协议书8

　　甲方：

　　乙方：

　　20xx年____月____日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在州____县____镇____村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至____县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。20xx年__月____日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的.相关赔偿事宜协议如下：

　　一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

　　二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费__元、误工费__元、护理费__元、住院伙食补助费__元、复查费____元等费用，合计__元。

　　三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

　　四、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。

　　甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

　　______年______月____日______年______月____日

车祸赔偿协议书9

　　甲方：

　　乙方：

　　在甲方经营的XX景点游玩时发生意外受伤事件，依据有关法律法规，双方本着平等协商、互谅互让的'原则，经协商达成协议如下：

　　一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金及其他费用合计人民币肆仟元整(￥元)

　　三、上述费用支付给乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用。

　　四、甲方履行付款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　七、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

　　八、本协议书壹式贰份，双方各执壹份，经双方当事人签字或捺指印后生效。

　　甲方：甲方代理人：

　　乙方：乙方代理人：

车祸赔偿协议书10

　　甲方：_________ 性别_________民族_________ _________年_________月出生，住址_________身份证号码_________联系电话：_________

　　乙方：_________ 性别_________民族_________ _________年_________月出生，住址_________身份证号码_________联系电话：_________

　　________ 年________ 月________ 日________ 点，甲方因________ ，致使乙方________ ，后在________ 市中心医院治疗。现甲、乙双方根据各自的`过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

　　一、甲方同意支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币________ 元(大写：________ 元整)给乙方。

　　二、乙方今后出现其他问题甲方再承担相应的责任。

　　三、________ 年后，乙方XX不再因此事追究甲方的任何责任。

　　四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

　　甲方：________ 乙方：________

　　年10 月5 日

车祸赔偿协议书11

　　甲方(赔偿义务人)：_________________姓名__________性别__________年龄__________现居住地__________身份证号码__________工作单位__________系赣AY__________车辆驾驶员

　　乙方(赔偿权利人)：_________________姓名__________性别__________年龄__________现居住地__________身份证号码__________系被损害人

　　__________年__________月__________日，甲方__________驾驶赣AY__________号大众桑塔纳牌轿车行驶至__________路段(可详细说明)与受害人乙方__________发生碰撞，至受害人________________(医疗机构诊断结果)。本起交通事故经南昌市公安局东湖区交警大队认定，在此次交通事故中车辆方负此次交通事故的全部责任。赣AY__________车载交通部门登记的实际车主为_________有限公司_________分公司，该车在__________保险公司__________支公司投保了________________(保险种类)。

　　甲乙双方在平等、自愿的基础上，依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路交通事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的`规定，在南昌市公安局东湖区交警大队的见证下，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

　　一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计__________元(小写__________元)整。(可写明具体各项法定人身损害赔偿项目);

　　三、本协议签订后，为方便甲方进行保险理赔，甲乙双方都同意相互配合;

　　四、甲方应在本协议生效之日(或其他时间)向乙方一次性支付赔偿金__________(小写__________)元整;

　　八、若甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方向对方支付违约金__________元整;

　　九、本协议于甲、乙双方在南昌市公安局东湖区交警大队的见证下双方签字、并由南昌市公安局东湖区交警大队签章后立即生效;

　　十、本协议一式三份，甲、乙双方和_________市公安局_________区交警大队各持一份，如各文本发生冲突，以甲方未经修改、涂改的文本为准。

　　甲方：______________乙方：______________

　　交警部门：______________

　　___年___月___日

车祸赔偿协议书12

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　________年________月________日早________点左右，甲方行驶于________路段与乙方发生相刮事件，当时乙方处于清醒状态并可以慢慢行走。甲方立即拔打120把乙方送至龙南医院，进行全面检查，并住院治疗。甲、乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平合理的原则，根据各自的过错程度，经协商，就此次相刮事件达成如下协议：

　　1、此次相刮事件造成的汽车修理费用，甲方自行承担。

　　2、甲方自愿负责一切住院费用。（住院日期：________年________月________日至________年________月________日，共计____元。）

　　3、甲方自愿付给乙方自行车修理费用及住院期间的`误工费、营养费壹仟元整。

　　4、协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负任何赔偿责任。

　　5、甲方在与乙方签订本协议后立即付给乙方协议金额。

　　6、本协议甲、乙双方应共同遵守，本协议一式二份，双方签字即生效，甲、乙双方各执一份。

　　甲方：_________________

　　________年________月________日

　　乙方：_________________

　　________年________月________日

车祸赔偿协议书13

　　甲方：，男，身份证号码：_____，住址__________，以下简称甲方。

　　乙方：，男，身份证号码：_____，住址__________，以下简称乙方。

　　我甲乙双方在平等和自愿的情况下，基于公平、公正、合理和合法的原则，以人为本的理念，就_____年_____月_____日在_____地点发生的道路交通事故达成如下赔偿协议：

　　一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写：_____ (小写：_____元)。

　　二、乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的'任何其他权利，并表示不再要求甲方承担任何形式的赔偿或承担其他任何责任。

　　三、甲乙双方当事人应积极协助交警机关处理事故，保险公司理赔事项，不得相互设置障碍。

　　四、经过双方签字确认后，乙方在此确保在本次交通事故中没有其他权利人或利害关系人向甲方追索任何权益。若因此导致甲方遭受额外损失，乙方将负全部责任。

　　五、本协议于_____年_____月_____日甲、乙双方在_____交警大队的见证下双方签字后立即生效。

　　六、本协议一式三份，甲、乙双方和交警大队各持一份。

　　甲方签字：

　　乙方签字：

　　交警部门：

　　____年_____月_____日

车祸赔偿协议书14

　　甲方：身份证号码：联系电话：

　　乙方：身份证号码：联系电话：交通事故基本事实及双方责任：

　　年月日，甲方驾驶五菱荣光在郑尧高速89公里处发生意外交通事故，造成乘车人乙方受伤。经平顶山市公安局交通警察支队认定：甲方负全责任。

　　经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

　　一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计人民币元。

　　二、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，以后双方再无任何纠纷。

　　三、本协议自双方当事人签名按印后生效。

　　四、本协议一式二份双方各存一份。

　　甲方：乙方：

　　年月日年月日

车祸赔偿协议书15

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　______月______日_______时___________分，_________驾驶小客车(内乘______、___________)由西向东行至_________区与国道交叉口西1.5公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成_______抢救无效死亡。现_______(甲方)与_______六名近亲属(乙方)就_________死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议书：

　　一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计贰拾贰万元(未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由_________支付给了______哥哥_______)。

　　二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后________日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：________________

　　三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

　　四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就王死亡一事向甲方要求其他任何费用。

　　五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的.结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　八、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。

　　甲方：__________乙方：___________

　　_______年_______月__________日

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