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安全生产协议书

时间：2023-03-04 12:55:58 协议书我要投稿

安全生产协议书(集锦15篇)

　　在社会发展不断提速的今天，协议与我们的生活息息相关，签订协议能够较为有效的约束违约行为。那么相关的协议到底怎么写呢？下面是小编收集整理的安全生产协议书，仅供参考，欢迎大家阅读。

安全生产协议书(集锦15篇)

安全生产协议书1

　　发包人：_________

　　承包人：_________

　　鉴于承包人以取得建筑施工企业安全生产许可证，故双方根据中国安全生产和劳动保护的法律法规，一致同意签订本安全生产协议，作为主合同的附件，并与主合同具有同等的法律效力。

　　1．管理目标

　　遵守《建设工程安全生产管理条例》的规定，实现安全生产管理目标：无重伤、无死亡、无坍塌、无中毒、无火灾、无重大机械事故等。

　　2．发包人权利和义务

　　2．1权利

　　（1）监督检查承包人各项安全管理工作，制止违章作业，遇有危险紧急情况可令其停止作业施工。

　　（2）检查承包人作业人员持证情况，有权制止无证操作、违章操作。

　　（3）根据有关规定，对违章违纪人员进行经济处罚。

　　（4）工程结算前应确认双方无遗留劳动安全纠纷，方可进行财务结算。

　　2．2义务

　　（1）协助承包人做好施工前的安全教育和考核。

　　（2）配备安全巡检人员，协助承包人监督检查作业和施工现场安全技术措施的落实。

　　（3）介绍施工作业环境，提供必要的安全作业条件，按照规定的程序及时办理施工有关安全手续。

　　（4）定期召开安全工作会议。

　　3．承包人义务

　　（1）承包人应严格遵守国家有关劳动保护法规及发包人各项安全管理制度，对进入施工现场的所有施工单位工作人员要做好安全教育，安全技术交底，同时填写书面记录；特殊作业人员必须持证上岗。

　　（2）根据工程项目制定安全施工方案，并征得发包人安全部门同意。

　　（3）严格履行发包人特种作业工作审批制度，根据各个施工阶段，将对断路、动土、动火、动气、动水、临时用电和进入容器内作业必须报批，并指派专人负责现场监护。

　　（4）对特殊的工程或采用特种作业方法的工程要制定应急救援预案，采取严留防范措施，配备抢险救援的有关器材。

　　（5）施工单位现场作业人员应配戴符合安全要求的防护用品。

　　（6）施工单位进入施工现场车辆、机具设备要符合安全要求，附件齐全可靠。

　　（7）要坚持文明施工，要求各施工单位，危险作业区域应设警示标志，并配备专职安全检查人员负责现场施工作业。

　　（8）遇有风力在六级以上、大雾天、雷暴雨、冰雪天等恶劣气候影响施工安全时，限止露天作业。

　　（9）施工作业中发生人身伤亡，要按国家规定程序报告有关部门的同时，及时报告发包人，并要求施工单位负责保护好现场。

　　（10）承包人对施工工地的安全负有全面的责任，任何第三人在施工场地发生伤亡事故的，除依法由第三人承担责任的外，均由承包人承担相应的'责任。

　　4．安全措施

　　4．1施工环境

　　按照施工总平面布置的要求，严格管理各项施工设施。在基础施工阶段，将所有基坑周边围蔽，设立防护栏，并在道路旁边的基坑装设安全警示灯，边坡竖立“严禁攀爬、防止触电”的警示牌。禁止电焊机进入底板范围，确保电源电缆与钢筋脱离接触。

　　4．2设备安全

　　设备机具的安全性和维修管理上严格设备进场的性能检查，严抓安装就位后的安全调试，并建立设备卡及时记录使用过程的故障、维修、保养情况，以保障施工设备的正常运转。对于特殊设备如塔吊、桩机等必须取得劳动监督部门的检验合格证方准使用；对井式提升笼强制要求使用12种安全装置，经检验合格并配备劳动监督部门认可的安全员方可投入使用。

　　4．3消防管理

　　按照有关消防管理条例配备消防器材和设施，设置了消防水管，合理设置消防设施，如灭火器、消防箱、消防水池、消防沙堆等。整个消防系统配置完善、消防通道畅通，特别是宿舍、仓库、脚手架、模板堆场和易燃易爆物品临时存放点等重点监控部位，消防措施应得力有效。

　　4．4安全用电

　　始终严格执行建设部《施工现场临时用电安全技术规范》（jcj48-88）的要求，临时用电针对不同施工阶段和不同专业特点，均编制有专项设计方案，坚持做到三级配电，两级保护，电箱实行“一机、一闸、一保护”制，照明、动力分别设置，采用tn-s接零保护系统。在施工现场及临设范围设置防雷系统，保证雷雨季节施工作业及居住环境的防雷安全。钢屋盖吊装作业时，重点监督吊装施工临时用电方案的实施，合理架设用电线路。装修期间重点对电箱少装漏电保护器进行整顿，严厉查处使用“拖板”和乱接乱拉行为。

　　5．事故处理

　　发生伤亡事故，无论何种情况，双方都要及时向各自的上级主管和劳动部门报告。依据《企业职工伤亡事故报告处理办法》和国家劳动部有关伤亡事故统计办法调查处理，统计报告。

　　6．协议文本

　　本协议于_________年_________月_________日双方签字盖章后生效。本协议一式二份，甲乙双方签订后各持一份。

　　发包人（盖章）：_________　　　　　　　承包人（盖章）：_________

　　代表（签字）：_________　　　　　　　　代表（签字）：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日

安全生产协议书2

　　一、立协b议双方：

　　项目部：________（以下简称甲方）

　　班组：________（以下简称乙方）

　　为了使本工程能快速安全的完成，并确保广大职工的生命财产

　　安全，为明确双方的职责范围，特立此协议。

　　二、立协议目标：

　　控制事故的发生，确保安全事故为零，工伤负伤率在1‰。

　　三、甲方职责：

　　1、为班组提供必须的安全保障措施、设施，如（安全帽、安全带、外脚手架、临边防栏）等，但不提供一般的劳保用品，如（工作服、工作鞋、手套）等。

　　2、制订各项安全管理制度和措施，为班组创造良好的工作环境。

　　3、帮助班组开展各项安全教育、“三级安全教育”和安全知识教育，并通过各种宣传手段进行强化（黑板报、录像）等。

　　4、组织各特殊工种、中小型机械操作工的培训考核工作。

　　5、监督班组劳动纪律、阻止各类违章作业，并有权对违章人员采取以下措施。

　　A、现场教育整改、检讨；

　　B、罚款处理；

　　C、情节严重，清退出场。

　　四、乙方职责：

　　1、严格执行“三级安全教育”制度，负责对本工种内的`安全技术交底和安全知识教育。

　　2、严格挑选有技术、高素质的工作人员，严禁招收社会闲散人员和盲流人员。招收职工必须要求三证齐全（身份证、务工证、健康证）。

　　3、与每位职工签订劳务协议，以免以后引起劳务纠纷。

　　4、遵守劳动纪律，严禁违章指挥和强令他人违章作业。

　　5、服从项目部的统一指挥。各工程各班组之间要相互协调，团结一致，要以项目部和整体利益为重。

　　6、由于违章指挥和违章作业等造成的工伤事故，，一切责任将由班组承担，项目部将不承担一切责任。

　　7、各中小型机械和特殊工种，必须持有效证件上岗，对无证人员应进行培训，培训费用由班组承担。

　　8、做好文明施工所需的各项工作，如“落手清”、“材料堆放等。

　　本协议一式二份，工程开工生效至工程结束。本协议作为与班组承包协议的补充协议有同等效用。

　　项目部：________班组：________

　　代表：________代表：________

　　________年________月________日

安全生产协议书3

　　甲方：___________________________ 合同编号：___________________

　　身份证号码：_____________________ 签订地址：___________________

　　乙方：___________________________ 签订日期：______年____月___日

　　法定代表人：_____________________

　　为加强_____工程施工安全管理，维护人身和财产安全，保障工程施工顺利进行，根据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》及其他法律、行政法规的基本原则，甲、乙双方经协商一致，就甲方委托乙方的_____工程施工安全达成本协议，共同遵照执行。

　　第一条适用范围

　　本协议适用的范围：自本协议签订之日起，凡是甲方委托乙方施工的工程均适用本协议，乙方承包工程的施工安全应当贯穿工程施工全部区域范围的全过程。工程施工应当符合国家的建设工程施工安全标准。

　　第二条甲方权利

　　1．甲方有权督促、检查乙方落实各种安全防护措施，有权制止违章作业，确保劳动者和设备安全。

　　2．在工程施工过程中发生的一切安全事故，甲方不负任何责任；但可协助乙方进行事故处理。

　　第三条乙方责任

　　1．乙方必须对属下各生产工人的安全生产和安全保卫负责。

　　2．乙方应当制定工程施工安全的'目标和措施，改善作业人员的作业环境和条件。

　　3．乙方应当建立施工安全保障体系，严禁使用未成年工和不适应现场安全施工要求的老、弱、病、残人员进行施工，以确保施工的顺利进行。

　　4．乙方应当按规定为施工人员提供劳动防护用品、用具，并告知其正确的使用方法。

　　5．乙方应当建立员工安全教育培训制度，未经安全教育、培训的员工不得上岗作业；特种作业人员，必须经过有关部门的安全技术培训，经考试合格，方可持证上岗。

　　6．乙方应当根据不同施工阶段的施工防护要求，采取相应的施工安全防护措施，在施工中应设置明显安全标志，昼夜均能确保行人及过往车辆安全；施工现场应当设有必要的预防危害人体健康和安全急救的设施及抢救措施。

　　7．现场施工安全防护措施应当符合国家劳动安全、卫生标准。

　　8．遵守当地政府和有关部门对施工场地文明施工、交通卫生和施工噪音等管理规定。严禁参与黄、赌、毒、邪，服从安全指导，确保劳动者安全。

　　9．乙方应当根据工程的特点编制施工组织设计，制定施工安全技术措施，并向施工人员进行书面安全技术交底，被交底人应当在交底书面材料上签字。

　　10．乙方应负责为工程施工人员购买必要的保险。在施工过程中若造成任何工程、财产的损失和人身伤害的赔偿，由乙方承担全部责任及所发生的费用并处理善后。

　　11．乙方应接受甲方的安全监督，发生人身事故或危及生产运行的不安全情况，应立即报告甲方。

　　12．乙方进入机房施工，未经现场值班人员同意，不得擅自触碰或移动机房内任何设备，如发现有上述行为的，甲方有权处以乙方罚金___元/次。如由此发生安全事故，所有损失由乙方负责。

　　第四条违约责任

　　1．若乙方违反本协议所约定之内容而导致发生各类安全事故的，造成的一切法律后果由乙方自行承担；甲方不负任何责任。

　　2．若乙方在施工区域和施工过程中未按《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》等有关安全法律、法规做好安全措施而导致发生各类安全事故的，乙方应承担一切法律后果；与甲方无关。

　　第五条争议的解决

　　1．本协议适用中华人民共和国有关法律，受中华人民共和国法律管辖。

　　2．本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。双方约定，凡因本协议发生的一切争议，当和解或调解不成时，选择下列第____种方式解决：

　　（1）将争议提交____仲裁委员会仲裁；

　　（2）依法向____人民法院提起诉讼。

　　第六条不可抗力

　　1．在本协议履行过程中，如因不可抗力导致活动终止或带来损失，甲乙双方各自承担自己损失，互不承担违约责任。

　　2．任何一方因遇到不可抗力致使全部或部分不能履行或迟延履行本协议的，应自不可抗力事件发生之日起_____日内，将不可抗力情况以书面形式通知另一方，并自不可抗力发生之日起_____日内，向另一方提交导致其全部或部分不能履行或迟延履行的证明。

　　第七条变更与补充

　　1．本协议中如有未尽事宜，由双方当事人共同协商一致，签订书面补充协议，书面补充协议与本协议具有同等法律效力。

　　2．除法律本身有明确规定外，后继立法（本协议生效后的立法）或法律变更对本协议不应构成影响。各方应根据后继立法或法律变更，经协商一致对本协议进行修改或补充，但应采取书面形式。

　　第八条通知

　　1．本协议要求或允许的通知或通讯，不论以何种方式传递均自被通知一方实际收到时生效。

　　2．前款中的“实际收到”是指通知或通讯内容到达被通讯人（在本协议中列明的住所）的法定地址或住所或指定的通讯地址范围。_

　　3．一方变更通知或通讯地址，应自变更之日起_____日内，将变更后的地址通知另一方，否则变更方应对此造成的一切后果承担法律责任。

　　第九条生效

　　本协议壹式_____份，协议双方各执_____份。由双方法定代表人或授权的代理人签署与加盖公章后生效。

　　甲方（盖章）：____________________ 乙方（盖章）：____________________

　　授权代理人：（签字）______________ 授权代理人：（签字）______________

　　住址：____________________________ 住址：____________________________

　　邮政编码：________________________ 邮政编码：________________________

　　联系电话：________________________ 联系电话：________________________

　　传真：____________________________ 传真：____________________________

　　日期：____________________________ 日期：____________________________

　　电子信箱：________________________ 电子信箱：________________________

　　开户银行：________________________ 开户银行：________________________

　　账号：____________________________ 账号：____________________________

安全生产协议书4

　　发包方(简称甲方)：

　　承包方(简称乙方)：

　　鉴于甲方委托乙方承担安全保卫工作，根据相关法律法规，为严格明确甲乙双方安全管理责任，维护双方合法权益，在平等、自愿、公平和诚实的原则下，双方就安全事项协商一致，达成如下协议：

　　一、本协议履行期限与双方签订的《20__年度中粮保安外包合同》履行期限相同，属合同的附件，与合同具有同等法律效力。如有未尽事宜，双方协商后可签订补充协议。

　　二、乙方每月10日前须将派驻甲方所有保安人员(含试用期保安员)名单、人员照片及无犯罪记录证明、身份证复印件等相关资料报甲方备案，对于有变动的队员，也需及时上报甲方，并附上前述材料。

　　三、乙方在甲方的管理区域内应：

　　1、负责对保安员进行上岗前、上岗后的和日常安全管理工作，保安员应具备相应的和能力。由于未进行安全培训，或安全培训不到位造成的事故、损失和后果，由乙方承担全部责任。

　　2、严禁保安员或车辆私自进入甲方其他不需保安巡检的生产区域，如天然气、淀粉粉尘危险区域内等危险区域，由此造成的事故，责任由乙方承担。

　　3、乙方应当接受甲方的`安全监督管理，遵守甲方的安全规章制度，并接受甲方提供的安全教育。

　　四、乙方须根据本行业要求及国家相关规定为在甲方工作的乙方所有人员缴纳国家规定的各类社会等，其费用由乙方自行承担。

　　五、乙方保安员在甲方工作过程中，因公产生的各类职业病、人身、财产安全事故、保安上下班及工余时间出现的交通事故或其他安全事故，均由乙方自行负责。

　　六、在合同有效期内，乙方如不遵守法律法规或甲方管理规定，未能达到本合同约定的标准和要求，甲方有权开具处罚单，处罚金额在每月结算时进行扣除。造成人员伤亡、其他事故、设备设施的财产损失或对第三方造成损失的，甲方有权单方终止合同，并由乙方承担由此造成的一切直接和间接经济损失。

　　七、争议的解决

　　本协议在履行中如发生争议，双方应及时协商解决。协商不成的，任何一方均有权将协议争议事项向甲方公司注册所在地人民法院提起诉讼，通过法定程序解决。

　　八、本协议壹式肆份，甲、乙双方各执贰份。

　　九、本协议经双方盖章、签字后生效。

　　甲方盖章：乙方盖章：

　　法定代表人签字：法定代表人签字：

　　签订日期：年月日

安全生产协议书5

　　甲方：（以下简称甲方）

　　乙方：（以下简称乙方）

　　为深入推进施工工地现场消防安全工作，坚决杜绝施工现场消防安全事故的发生，确保“ 智能动态称重系统研发生产基地项目”安全、优质、按期完成，同时为进一步明确有关各方的消防安全职责，提高项目施工消防安全管理的整体水平，杜绝重大伤亡事故的发生。结合工地现场的实际情况，制定本协议书。开工前乙方必须与甲方签订建设工程消防安全协议书，以明确职责，作为消防安全管理的'指导与检查执行依据。

　　在施工分包合同的执行上，本协议具有优先权。本协议书适用的工程项目名称为：智能动态称重系统研发生产基地外墙装饰工程，此项目施工地点为：太原市高新区中心街以北

　　1、乙方必须成立消防安全工作管理组织机构，制定消防安全工作管理制度，并将组织机构及制度上报工地现场消防安全指挥部。

　　2、乙方要组建义务消防队，制定义务消防队管理制度，义务消防队队员应进行集中培训，掌握各类火灾的基本灭火剂救援知识，每月至少组织一次培训及灭火和救援演练。同时要实行全天24小时轮班巡查制度，并建立巡查记录，对于发现的隐患及时消除。

　　3、乙方应当落实消防安全责任制，制定消防安全操作规程及灭火和应急疏散预案，对施工人员进行消防安全培训，组织有针对性的灭火和疏散演练，其中人员居住场所每月至少组织一次灭火和疏散演练。

　　4、乙方应按照国家标准、行业标准配置消防设施，器材，设置消防安全标志，并定期组织检查、维修、确保完好有效。

　　5、甲方每月对工地现场的消防设施组织至少一次全面检查，确保完好有效同时留存完整的检查记录。

　　6、乙方应确保现场安全疏散通道、出口、消防车通道的畅通。

　　7、乙方在节假日期间，应加大宣传力度和巡查力度，确保现场的消防安全。

　　8、如乙方有发现问题拒不整改的情况，每发现一次，罚款五万元，该罚款从应付乙方的工程款中扣除，造成人员，财产损失的，责任全部由乙方承担。

　　甲方：乙方：

　　身份证号：

　　日期：日期：

安全生产协议书6

　　为进一步强化建筑施工企业施工现场管理，确保施工人员在生产过程中的安全和健康，杜绝重大伤亡事故，把因工死亡事故压减到最低限度，本着对每个人负责的精神，凡属外地施工人员必须签订个人安全生产岗位责任书，施工中遵守。

　　1、施工人员未经上岗培训不得从事各种作业，考试合格后才能上作业。

　　2、施工人员进入施工现场都必须戴安全帽，高处作业系好安全带，穿好防滑鞋。

　　3、施工人员进入施工现场严禁穿高跟鞋、拖鞋和易滑的`鞋，各工种作业人员必须正确使用劳动防护用品。

　　4、施工现场所有人员酒后不得从事各种作业。

　　5、施工现场电气设备及机械设备未经领导批准不得擅自拆改。

　　6、严禁将头伸入投物料提升机吊盘运行范围内或电梯井内，防止发生意外事故。

　　7、施工人员应注意施工现场一切孔洞，上脚手架时应注意架子上的探头板、飞跳板防止掉落造成事故。

　　8、特殊工种人员必须持证上岗作业，不得违章冒险作业。

　　9、高处作业时严禁向下抛掷物料，防止造成各种事故的发生。

　　10、施工现场严禁吸烟，使用明火必须领取当日用火证。

　　11、高处作业人员在没有可靠的安全防护环境下操作施工，必须系好安全带，并且把安全带挂在安全牢固的地方确保操作人员的生命安全。

　　12、施工人员严禁在没有铺满脚手板的架子上施工，确认安全后才能上脚手架上作业。

　　13、现场的手持电动工具必须由专业电工接线，操作者自己严禁私拉乱接，确认安全后才能使用。

　　14、施工人员严禁乘坐非乘人的运输工具上下，防止造成各种事故。

　　15、施工人员夏季严禁到水库、湖泊、干渠、去游泳。

　　16、施工人员外出必须要向代班领导请假，回来后向代班领导消假。

　　17、施工人员过马路必须遵守交通规则“一慢二看三通过”确认安全后才能过马路。

　　以上各种条款必须执行，否则出现一切事故由责任人承担民事及法律责任。

　　常住址：

　　责任人：

　　工地安全员：

　　北京久安建设投资集团有限公司

　　20xx年5月10日

安全生产协议书7

　　甲方：

　　乙方：

　　为贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，明确双方在履行《承揽协议》过程中的安全责任，落实安全生产目标责任制，确保施工中人身、财产安全；根据国家有关法律法规，经双方协商一致签订本协议。

　　第一条工程项目：

　　第二条施工地址：

　　第三条甲方安全责任

　　1、开工前甲方对乙方进行施工安全技术交底，并应有书面记录或资料。

　　2、甲方有权检查督促乙方执行有关安全生产方面的规定，对乙方不符合安全文明施工的行为进行制止、纠正并发出安全隐患整改通知书，对乙方拒不进行整改或多次违反安全生产方面的规定的，甲方有权解除与乙方签订的《承揽协议书》，并不承担任何赔偿责任。

　　3、甲方指派同志（联系电话：）负责与乙方联系安全生产方面的工作。

　　4、甲方有权对乙方参与施工的人员进行安全技术知识和安全工作规程的抽考。

　　5、乙方在施工中发生的供电线路和供电设备、以及其他设备事故，甲方有权进行调查、统计上报。乙方在施工中如发生国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》所规定的特大事故，甲方有权督促乙方立即通知当地政府和相关部门，乙方应按要求保护好现场，并有权要求乙方提供事故调查书面结论及处理意见。

　　第四条乙方安全责任

　　乙方对工程施工过程中发生的人身伤害、设备损坏事故承担全部责任。乙方应切实履行以下安全责任：

　　1、乙方所提供的相关资质证明材料应真实、合法、有效，具备本协议所涉及工程的施工资质。

　　2、乙方必须贯彻执行国家有关安全生产的法律法规，必须制定相应的安全管理制度；严格执行《电业安全工作规程》、《电力建设安全工作规程》、《电力设备典型消防规程》等有关电力生产规程，以及国家制定的有关消防、环保、特种设备、施工机械等有关施工方面所涉及到的安全生产的法律、法规、规章制度和操作规程。同时严格遵守甲方制定的，关于安全生产的规章制度及其他安全生产规定、制度。

　　3、现场施工应遵守国家和地方关于劳动安全、劳务、劳动用工法律法规及规章制度，保证其用工的合法性。乙方必须按国家有关规定，为施工人员投缴人身保险，配备合格的、必需的劳动防护用品及安全用具。

　　4、施工期间，乙方应设有专职安监人员。

　　乙方指派（电话：）作为安全生产工作联系人。

　　5、乙方一切施工活动，必须编制安全施工方案，施工前对全体施工人员进行全面的安全技术交底，并报甲方备案，并在整个施工过程正确、完整地执行，未按方案执行或未进行安全技术交底严禁布置施工。

　　6、乙方用于本工程项目的施工机械、工器具及安全防护用具的数量和质量必须满足施工需要，并经有资质检验单位检验符合安全规定，乙方对因使用工器具不当所造成的人员伤害及设备损坏负责。

　　7、开工前，乙方应组织全体施工人员进行安全教育，并将参加安全教育人员名单（包括临时增补或调换人员）与考试成绩报给甲方备案。特种作业人员必须有有关部门核发的合格有效的上岗资格证书。

　　8、开工前，乙方应组织人员对施工区域、作业环境及使用甲方提供的设施设备、工器具等进行检查，确认符合安全要求。一旦开工，就视同乙方已确认施工现场、作业环境、设施设备、工器具符合安全要求并处于安全状态。

　　9、乙方应在施工范围按照相关规定装设临时围栏或明显的警示、警告标志，以及夜间照明和警示、警告灯具，并且确保前述相关防护设施和警示、警告标志以及灯具一直处于正常工作状态，对于缺失的相关安全设施和警示、警告标志以及夜间照明和警示、警告灯具，乙方应当及时补齐。乙方对于其未设置或未完全设置相关安全防护设施和警示、警告标志以及夜间照明和警示、警告灯具，导致的人身或财产损害事故，承担全部法律责任。不得超越指定的施工范围进行施工，禁止无关人员进入施工现场。未经甲方同意，乙方不得擅自使用与施工无关的甲方设施设备；不得擅自拆除、变更甲方防护设施及标示。

　　10、乙方施工过程中需使用电、水源，应事先与甲方取得联系，不得私拉乱接。中断作业或遇故障应立即切断有关开关。

　　11、乙方施工过程中应做到工完、料尽、场地清，确保安全文明施工。

　　12、乙方必须接受甲方的监督、检查，对甲方提出的安全整改意见必须及时整改。

　　13、乙方施工过程中发生人生伤亡、供电线路及供电设备和其他设备事故或危及生产运行的不安全情况，应立即报告甲方，并积极配合调查。

　　乙方应执行国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》、《企业职工伤亡事故报告和处理规定》和《电业生产事故调查规程》。对人员在施工中发生的人身伤亡事故，还必须立即用电话、电传或电报等向事故所在地的政府安全管理部门、公安部门、工会报告，按规定组织调查处理，并由乙方统计上报；如发生国务院《特别重大事故调查程序暂时规定》所规定的特大事故，还应立即通知当地政府、公安部门，并要求派人保护现场。

　　乙方应将事故调查组的事故调查报告及乙方事故处理意见提交甲方备案。

　　14、发生以下情况乙方必须停工整顿，因停工造成的违约责任或损失由乙方承担：

　　（1）人身伤亡事故；

　　（2）发生施工机械、生产主设备严重损坏事故；

　　（3）发生火灾事故；

　　（4）发生违章作业、冒险作业不听劝告的；

　　（5）施工现场脏、乱、差，不能满足安全和文明施工要求的。

　　15、在工程施工结束并经甲方和甲方业主竣工验收合格后，乙方应当对施工现场进行清理，拆除设置的相关安全防护设施和警示、警告标志以及夜间照明和警示、警告灯具，清理施工现场遗留的沙土堆和垃圾或其他影响通行安全的障碍物；乙方未履行或未完全履行前述义务，导致人身或财产损害的'，乙方应承担全部法律责任及民事赔偿责任。

　　第五条甲乙双方联系方式及响应时间：甲乙双方应以工作联系单、传真、电传等书面形式送达对方。双方在接到对方的书面联系时，应于4小时内予以响应。

　　第六条施工安全保证金

　　甲方扣留工程款的10%作为乙方的安全保证金。若施工过程中发生下列有乙方责任的安全事故，扣除相应数额的安全保证金：

　　（1）发生人身死亡事故、供电线路及供电设备和其他设备重大事故，扣除全部安全保证金；

　　（2）发生人身重伤事故、供电线路及供电设备和其他设备事故，扣除50%安全保证金；

　　（3）乙方人员发生违章行为的经济处罚，按处罚规定从安全保证金内扣除。

　　若乙方在施工过程中未发生上述情况，甲方在工程竣工验收合格后将保证金全额退还乙方。甲方扣除乙方的安全保证金，是乙方对甲方违约而支付的违约金，不影响乙方对事故相关权利人的赔偿。

　　第七条违约责任

　　1、由于乙方原因造成第三方受到人身伤害、设备损坏等财产损失的，由乙方承担相应责任，并赔偿第三方因此造成的全部损失。

　　2、协议履行中，发现乙方提供的有关资质材料无效，甲方有权解除《承揽协议书》，并由乙方承担由此造成的一切损失。

　　3、发现乙方现场作业人员有违章行为的，比照甲方有关安全生产奖惩规定对甲方职工相类似的违章行为应扣款数额，由乙方向甲方承担相应的违约金。

　　4、乙方未设置安监人员；未能正确、全面执行安全技术措施、施工组织设计；施工人员未掌握本工程项目特点及施工安全措施；用于本工程项目的施工机械、工器具及安全防护用品不满足施工需要，甲方有权要求乙方立即停工整改，由此引起的后果及损失由乙方承担。

　　5、乙方人员安全工作规程抽考不合格，乙方应承担50元/人次的违约金及违约责任，特种人员无证上岗乙方应承担100元/人次的违约金及违约责任，且乙方对以上人员必须予以辞退。

　　6、乙方使用甲方提供的设施设备、工器具等造成损坏的，应照价赔偿。

　　7、乙方人员无故到其他生产区域或擅自动用甲方的设施设备等，

　　6、乙方按100元至500元/人次承担违约金及违约责任。

　　8、乙方对甲方提出的安全整改意见不及时整改的，每逾期一天，乙方按200元至1000元/天支付违约金及承担违约责任（违约金的具体数额由甲方确定）；逾期未整改甲方有权责令乙方停止生产，直至整改合格后方可恢复生产；逾期3天以上仍未整改或整改不合格的，甲方有权解除《承揽协议书》，同时乙方应支付甲方违约金10000元。

　　9、施工过程中发生人身伤亡、供电线路及供电设备和其他财产损害等安全事故，乙方有隐瞒行为的，除接受政府有关部门处理外，乙方应向甲方支付3000元至10000元/次的违约金（违约金的具体数额由甲方视情节确定）。

　　10、乙方根据本协议应支付违约金及承担违约责任的，甲方有权直接从应付工程款中扣除。

　　第八条本协议执行过程中，如发生争议，由双方协商、调解解决；若经协商、调解不能解决争议的，双方可以向胶南市人民法院提起诉讼。

　　第九条甲乙双方必须严格执行本协议，本协议的法律效力独立于承揽协议书，不因承揽协议书的解除而失效。

　　第十条本协议有效期限：自年月日起至年月日止。

　　第十一条本协议经双方法定代表人或委托代理人签字盖章后生效。

　　第十二条本协议一式六份，甲方四份，乙方两份。

　　第十三条本协议签订地点在甲方住所地。

　　第十四条以下七项为本协议附件：

　　1、承揽工程要求的乙方相关资质证明材料；

　　2、乙方项目经理、管理人员、技术人员相关证明材料、从业资格证书及施工人员名单；

　　3、乙方特种作业人员上岗资格证书；

　　4、乙方施工人员安全技术和安全工作规程考试成绩表；

　　5、乙方施工安全技术组织措施；

　　6、乙方大型独立项目的施工组织设计；

　　7、甲、乙方施工安全技术交底记录资料。

　　甲方：

　　（盖章）

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　乙方：

　　（盖章）

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　_____年_____月_____日

安全生产协议书8

　　为预防和减少露天采石场安全生产事故，保障从业人员的安全和健康，进一步完善非煤矿山安全生产责任制和日常管理，根据《安全生产法》、《矿山安全法》、《贵州省安全生产条例》、《安全生产许可证条例》和有关的法律法规，文家店镇安监站决定与非煤矿山企业签定20xx年安全生产责任状，要求各非煤矿山作业单位认真贯彻，严格兑现。

　　一、非煤矿山企业要健全安全生产机构，制定好安全管理制度和安全生产目标管理责任制，制定作业人员操作规程，配备专职安全生产管理人员。

　　安全生产管理人员和从业人员必须经安全生产监督管理部门考核合格后，方可任职和从事生产作业。

　　二、企业的主要负责人对本单位的'安全生产工作负责，应当组织制定和落实安全生产责任制，改善劳动条件和作业环境，保证安全生产投入的有效实施。

　　三、企业应当对从业人员进行安全生产教育和从业培训，特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全生产作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。

　　四、企业每年应向所在地县级以上安全生产监督管理部门报送一次有关采石场开采进度，安全设施和安全管理等情况的资料。

　　五、企业应当采用台阶式开采，淘汰落后和不安全的开采方式，严禁采用扩壶式爆破，掏底崩落等开采方式。不能采用台阶式开采的，应当自上而下分层顺序开采。实施浅眼爆破时，分层高度不得超过6米，实施中深孔爆破时，分层高度不得超过20米。分层凿岩平台宽度不得小于4米;最终边坡角根据岩体的稳定性确定，但最大不得超过60度。

　　六、进入采石作业现场的人员，必须佩戴安全帽和防尘口罩。严禁在同一坡面上下双层或者多层同时作业。

　　七、爆破员在爆破时，要明确有专人监控，并待所有人员撤离爆破区至安全地带时，方可进行爆破。要求定时定向进行爆破，在大雾天、黄昏、夜晚等严禁爆破。

　　八、做好供电安全措施，按时检查供电线路和配电装置。

　　九、企业对从业人员必须实行上班签到制，从业人员工作时间每天不得超过8小时，严禁夜间作业。

　　十、发生一起安全事故，未造成人员死亡的罚款500元;造成人员死亡的罚款1000元。

　　十一、作业单位应当制定应急救援预案，明确救援人员的职责，并与最近的救援组织签订救护协议。发生生产安全事故时，应立即组织抢救，及时向当地安全生产监督管理部门报告。

　　上述各项要求，希各非煤矿山作业单位认真贯彻执行。一旦违反上述要求而造成事故的按照相关法律法规严肃处理，并追究相关人员的责任。本责任状一式两份，自签字之日起生效。

安全生产协议书9

　　甲方： ________ 乙方：____________

　　为了全面履行甲乙双方签订的《建设工程总承包施工合同》，特签订本协议。

　　一、工程概况

　　工程名称：____________

　　工程地点：____________

　　工程内容：____________

　　承包范围：____________

　　承包方式：采用“包清工(部分包工包料)”的方式，进一步明确在施工过程中甲乙双方各自的安全责任，保护施工人员的安全和身体健康，防止因工伤亡事故的发生。依据有关法律、法规、规定签订本协议书。经双方签字盖章后生效，与分包合同具有同等法律效力，双方应认真履行。

　　二、甲乙双方共同责任

　　1.甲乙双方共同遵守国家和地方有关安全生产的法律、法规和规定，认真执行国家、行业、企业安全技术标准。

　　2.在甲方的统一领导下，组成施工现场安全生产领导机构，定期召开

　　安全工作会议，建立健全安全生产责任制和群防群治制度，制定各项安全生产规章和安全生产目标责任，形成一体化的安全生产监督管理体系和保证体系，并按照职责分工抓好落实工作。

　　3.坚持“安全第一，预防为主”的方针，不得违章指挥和违章作业。在组织施工生产时先落实安全保护措施，防止事故发生。

　　4.抓好安全教育，严肃安全纪律，规范安全行为，净化作业环境，禁止野蛮施工，防止施工扰民。

　　5.发生事故时，应立即采取措施保护现场，抢救伤员，防止事故扩大，并及时报告上级主管部门，组成事故调查小组，查明事故原因，确定事故责任，按照“三不放过”的原则拟订改进措施，提出对事故责任者的处理意见。

　　三、甲方的具体责任

　　1.甲方对施工现场安全管理负责。组织指挥现场安全生产，向乙方公布本企业、本施工现场的'安全生产规章制度。检查乙方安全生产保证体系和规章制度，对乙方安全生产实施监督管理。

　　2.编制工程项目安全施工组织设计，并分解到乙方分包项目。组织指导乙方编制分包工程内容的安全施工方案，制定安全技术措施并监督实施。

　　3.在安排乙方工作时针对其施工内容、工艺要求，提出施工方法和安全操作规程，提供必要的安全保护设施。以书面形式向乙方施工负责人进行安全技术交底，交底由甲、乙双方负责人和安技人员签字备案。施工中监督乙方按交底内容实施。

　　4.对乙方现场员工进行登记造册，复验身份证件，发放胸卡，按名单进行“三级”安全教育，建立安全教育档案。对分包单位的特种作业人员资格进行验证。协助乙方做好特种作业人员的培训、考核、持证上岗等管理工作，制止非特种作业人员从事特种作业。

　　5.向乙方提供良好的、确保安全生产的劳动作业环境，所提供的电气设备、机械、工器具、架设机具、安全防护用品等必须符合安全技术标准，经乙方检验合格后，办理书面交接验收手续，一式两份，甲乙双方分别存查，并监督乙方安全使用。

　　6.对乙方自带机具、设备、安全防护用品等进行技术指标、安全性能检验，合格者方可进入施工现场。监督乙方正确安装使用和拆除。

　　7.对乙方施工工序、操作岗位的安全行为进行日常监督检查，纠正违章指挥和违章作业。发现严重的违章违纪和事故隐患，应立即责令停工，监督整改并按双方商定的管理办法进行处理。严重者终止合同，清退出场，所造成的一切经济损失由乙方承担。

　　8.合同终止工程结算时，甲方安全技术部门应出具《安全评价书》。无安全评价书者不能结算。

　　9.对施工现场的各种安全设施和劳动保护用品定期进行检查和维护，及时消除隐患，保证其安全有效。

　　10.提供符合卫生、通风、照明等要求的员工生活环境，在容易发生火灾的地区，设置灵敏有效的消防器材。

　　11.一旦发生伤亡事故按规定立即报告有关部门。

　　12.其他。

　　四、乙方的具体责任

　　乙方在甲方的统一指挥监督下对本单位施工安全工作直接负责。按其职责分工，具体履行以下责任。

　　1.接受甲方的指挥和监督，遵守甲方的安全管理制度，参加工地安全生产领导机构，出席安全工作会议，执行会议决定。

　　2.按照甲方的统一管理规定制定本单位的安全目标责任和管理规章制度，并向甲方备案。

　　3.根据甲方安全施工组织设计，编制本单位分包工程范围的安全施工方案和安全技术措施，按规定提取和使用安全技术措施费，报甲方审批执行。

　　4.对本单位的施工人员应登记造册，如实向甲方报告，接受甲方的安全教育，发生人员调整时，要迅速报告甲方，并进行安全教育，未经安全教育的不得进入施工现场，不得录用无身份证件的人员和童工。

　　5.按规定要求设置安全技术管理人员(50名施工人员以上的应设专职安全技术管理人员;不足50人的应指定兼职安全技术管理人员，各施工班组应设一名兼职安全员)，负责操作中的安全检查。

　　6.负责班前安全教育和工种交换的安全教育。下达施工任务时，应进行有针对性的安全技术交底，检查操作人员安全着装;发生交叉作业时，应先报告甲方，并进行监护。不得安排非特殊工种人员从事特殊工种作业，不得安排患有高血压、心脏病及其他不适于高处作业的人员从事高处作业。

　　7.向甲方申报自带的劳动保护用品及机具、设备，经检验合格后使用。禁止任何人私自拆除安全防护设备或设施。

　　8.设置必要的员工生活设施，并符合卫生、通风、照明等要求，员工的膳食、饮水供应等符合卫生要求。

　　9.在容易发生火灾的地区施工动火时，应事前向甲方申请，得到书面批准并采取有效的防护措施后，才可施工。存储、使用易燃易爆器材时，应当采用特殊的消防安全措施。

　　10.教育本单位员工遵章守纪，不得违章指挥和违章操作。施工中如因乙方施工人员违章指挥、违反纪律、违反安全操作规定而发生伤亡事故，其损失由乙方负责，给甲方造成损

　　失的应负责赔偿。

　　11.乙方须严格按照甲方安全技术交底要求进行施工，否则出现人身伤亡事故由乙方自负。

　　五、此协议作为分包合同附件，具有同等法律效力，一式两份。

　　甲方：____________(章)乙方：____________(章)

　　法定代表人：________ 法定代表人：________

　　或委托代理人：________或委托代理人：________

　　____年____月____日____年____月____日

安全生产协议书10

　　甲方：（下称甲方）

　　乙方：（下称乙方）

　　为了加强施工船舶的安全管理，明确双方各自职责，确保水上施工安全，杜绝安全事故的发生，特签订本协议，双方须严格执行。

　　一、甲乙双方共同遵守的安全职责

　　1、甲乙双方必须认真贯彻国家和有关部门制定的安全生产方针、政策、法规、制度和海事部门的各项安全规定，不断完善安全生产条件，健立健全并落实安全生产责任制，严格遵守相关安全操作规程。

　　2、甲乙双方共同组织定期和不定期对水上施工的作业环境、操作设施、设备、用具等认真检查，发现隐患，应立即停止施工，并由有关人员落实整改，合格后方可继续施工。

　　二、甲方安全职责：

　　1、甲方对所属船舶的'作业人员必须进行安全教育和安全技术交底。以提高作业人员的安全生产意识和自我保护能力。

　　2、正确处理生产和安全的关系，坚持交任务的同时交安全生产要领，不违章指挥。

　　三、乙方安全职责：

　　1、乙方船舶应持有有效的船舶国籍证书或船舶登记证书。施工船舶应按《中华人民共和国船舶最低安全配员规则》配备足以保证船舶安全的合格船员。船上作业人员必须持有合格的适任证书。

　　2、必须按规定配备足够的救生圈、救生衣等救生设备，和必要的消防器材，在舱面作业时必须穿好救生衣，同时应做好防冻防滑工作。船舱作业的人员必须穿救生衣，经提醒作业人员不穿救生衣，船员应停止作业，并向施工队负责人报告，穿好救生衣好才能开始正常作业；如船员看见施工人员未穿救生衣，不停止作业造成事故，船员将承担相应责任。

　　3、乙方严格执行船机设备安全操作规程，及时维修保养设备，确保安全运行，发生机损等重大意外情况须立即向项目部报告。

　　4、施工前应先对所使用的机具、设备、防护用具及作业环境进行安全检查，发现问题立即采取整改措施，及时消除事故隐患。水上施工前要及时了解作业区域内的水情、潮位、风力风向。

　　5、乙方应参加甲方召集的安全生产活动，提出改进安全管理、消除事故隐患的建议。

　　6、对施工现场的测量标志，各类安全防护设施，不得擅自拆除、更动，如确实需拆除更动的，必须经工地负责人同意，并采取必要、可靠的安全措施后方能拆除。

　　7、乙方作业员违反安全操作规程和安全生产有关规定造成安全事故，由乙方承当所有的经济责任和法律责任。

　　8、发生工伤事故，立即组织抢救，及时上报，并保护好事故现场。

　　四、本责任书经签字后即生效，直至本船退场后失效。

　　本协议一式二份，甲、乙方各执一份，未经签订的不得进入施工现场操作。

　　甲方代表：年月日

　　乙方代表：年月日

安全生产协议书11

　　甲方：*************************

　　乙方：*************************

　　项目：*************************

　　为了加强施工现场的安全施工管理，深入贯彻"安全第一，预防为主"安全生产方针，保证职工在施工中的人身安全和健康，确保施工生产顺利进行，根据《中华人民共和国安全生产法》和《安全生产管理规定》，经甲乙双方平等协商、意见一致，现双方自愿签订如下安全生产协议：

　　第一条：甲乙双方必须认真贯彻执行国家制定的安全生产政策、法律、法规。

　　第二条：甲乙双方必须共同遵守《中华人民共和国安全生产法》的各项安全管理制度。

　　第三条：甲方承担的'安全责任、权利；

　　（一）甲方负责制订施工现场的安全生产规章制度和操作规程；

　　（二）甲方有权要求乙方必须严格遵守安全生产法律、法规、标准、安全生产规章制度和操作规程，熟练掌握事故防范措施和事故应急处理预案；

　　（三）甲方管理人员有权制止乙方人员违纪作业，并按规定给予处罚；

　　（四）甲方有权对安全意识差、不听安全生产指挥的乙方人员责令退场。

　　第四条：乙方的责任、权利；

　　（一）乙方施工时是安全生产的直接责任人，必须严格执行甲方的有关安全生产的规定、制度；

　　（二）乙方负责为所有乙方施工人员办理医疗及工伤社会保险，并根据需要为从事高度危险工作的人员购买适当的人身意外伤害保险，在施工过程中如发生人身伤亡事故，由乙方承担全部负责；

　　（三）乙方应对现场施工的行为完全负责，乙方施工人员不得违章作业，冒险作业，不能疲劳作业，并按规定做好保护工作；

　　（四）乙方在施工现场人员必须有配备齐全的安全防护用品，不能满足安全施工需要时，人员不得进入施工现场。

　　第五条：乙方施工人员必须严格遵守和服从现场安全规定及安全管理，在施工现场必须做到：

　　（一）高空悬空作业必须系好安全带；

　　（二）班前不得喝酒，在禁止吸烟的区域不得吸烟；

　　（三）现场内不得赤脚，不得穿拖鞋、高跟鞋，高空作业不得穿皮鞋和带钉易滑鞋；

　　（四）未经甲方施工负责人批准，不得随便拆除已架设的安全防护设施及安全装置和安全标牌；

　　（五）不得私自乱接乱拉电线，保护工地上临时用电电缆及配电箱的完好，不得用材料、工具等压砸电缆电线，确保用电安全；

　　（六）不得在施工现场烧火；

　　（七）不得从高处向下抛扔任何物资、材料，堆放时不得超过支撑限重的70%；

　　（八）不得在高处临边一米范围内堆放活动材料；

　　（九）不得在操作面上及高处临边竖立放置工具和线材；

　　（十）使用电动工具，必须按操作规程和说明书要求正确佩戴防护用品；

　　（十一）施工过程中必须严格遵守安全操作规程；

　　（十二）不应疲劳作业，不得在操作面上及楼层上睡觉。

　　第六条：违约处罚

　　（一）发生重伤和死亡事故，应由甲方主管部门牵头，双方参加，组成事故调查组，查清事故原因，分清事故责任，提出对事故的处理意见，并按有关规定及时向有关政府主管部门报关；

　　（二）由于乙方没有尽到自身安全责任，造成重大安全事故，主要和相关责任者已触及刑律的，报检察院或劳动监督部门处理；

　　（三）乙方施工人员违章违纪作业造成安全事故的，乙方负全部责任，并由乙方事故责任者承担造成的经济损失。

　　第七条：本协议自签订之日起生效，工程完工终止。一式三份，甲乙双方各一份，监理一份。

　　甲方：*************************（签章）

　　甲方负责人（签章）：

　　年月日

　　乙方：*************************（签章）

　　乙方负责人（签章）

　　年月日

安全生产协议书12

　　为了强化施工现场安全管理工作，有效落实安全生产责任制，特订立本责任制作为施工现场安全生产管理强制性制度。

　　一、认真执行安全生产规章制度及安全操作规程，合理安排班组人员工作，对本班组人员在生产中的.安全和健康负有直接责任；

　　二、经常组织班组人员学习安全操作规程，监督班组人员正确使用个人劳保用品，不断提高自我保护能力；

　　三、认真落实安全技术交底，做好班前安全活动，不违章指挥、冒险蛮干；

　　四、经常检查班组作业现场安全生产状况，发现问题及时解决并上报有关领导；

　　五、认真做好岗位安全技术操作教育，未经三级教育考试合格，不准分配上岗作业；

　　六、支持班组兼职安全员工作，督促做好班前安全活动记录，每月底集中交项目部备查；

　　七、发生工伤事故或未逐事故，应保护现场，并立即上报有关领导。的各项安全生产管理规章制度，违者给予警告罚款，清除，凡属清除班组所涉及的工资，需待工程竣工验收后方给结付。

　　八、本责任书一式两份，项目部、班组长各执一份。

　　项目经理：班组长：

　　项目副经理：身份证号码：

　　XXX

　　签订日期：

安全生产协议书13

　　甲方：

　　乙方：

　　贯彻“安全第一、预防为主”的方针，坚持施工、运输两项兼顾的原则，确保施工和行车安全。

　　一、遵守_____市轨道交通建设管理公司_____项目管理处的各项安全生产制度、规定及要求。

　　二、凡影响轨道工程和行车的施工组织以及需要工程列车进行配合的施工组织，必须按本《办法》的相关规定将本单位的施工计划提前通报区间管理单位，与之协商，统筹安排区间施工计划。计划审核同意，方可施工。

　　三、各施工单位必须保证行车安全和运行线路的畅通，影响轨道工程和行车安全的.施工，必须预先申报作业计划、制定安全措施和防护办法，经管理单位同意后，纳入行车组织统筹安排实施。

　　四、管理单位在现场运行的列车车长要配合其他单位施工负责人的工作。如发现有影响行车、不符合本办法规定的施工组织，及时要求整改。在线路上施工前，施工单位的施工负责人必须通过书面形式向车站值班员进行施工要点登记，双方同时做好记录，车站值班员根据记录安排行车的相关事宜。

　　五、使用动力车在地铁线路上卸料或使用现场管理单位的工程列车卸料时，施工单位在提报作业计划时，必须按照现场管理单位的计划申报表提报行车计划，注明计划申报表中规定的相关内容以确保行车安全。装载货物时，货物两侧不得超出平车车体，高度不得入侵机车车辆限界尺寸，不得超载、偏载、集载，加固必须符合行车要求，现场管理单位和轨道监理工程师要加强监督检查，发现不符合行车要求的，及时要求其整改，根据现场实际情况现场管理单位和轨道监理工程师有权取消施工单位此次的行车计划。

　　六、列车运行到指定地点，上卸车负责人向司机、运转车长（调车长）布置注意事项并组织指挥卸车。

　　七、材料物资不可在运行时卸车。一般不允许推进和单边卸车，特殊情况必须推进、单边卸车时，用料单位要制定安全措施并报车站批准，确保行车安全。

　　八、卸车完毕后，卸车负责人要组织人员清道并确认车辆已全部卸空后，通知运转车长（调车长）开车。

　　本协议，自双方负责人签字（盖章）之日起生效，乙方退场后此协议即告终止。协议一式两份，双方各一份。

　　甲方：（盖章）

　　负责人：（签字）

　　_____年_____月_____日

　　乙方：（盖章）

　　负责人：（签字）

　　_____年_____月_____日