【实用】医疗纠纷的协议书3篇
在当下社会,我们用到协议的地方越来越多,签订协议可以保障自身的权益不被侵害。那么协议的格式,你掌握了吗下面是小编帮大家整理的医疗纠纷的协议书3篇,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。
医疗纠纷的协议书 篇1
甲方:_____医院
地址:_____联系电话:_____邮政编码:_____乙方:_____性别:_____年龄:__________身份证号码:__________住址:_____联系电话:_____邮政编码:_____
与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
(若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡,乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人,并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)
甲、乙双方就患者__________(身份证号码:_____)
于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_____在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的'医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。
1。(简述治疗经过)______________________________。
2。(患者的现状)___________________________________
3。(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________。
4。如患者已经死亡,乙方是否同意做尸检:□同意;□不同意。
5。甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
6。补偿数额和给付方式:
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____元。
7。乙方自甲方给付补偿款后,不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。
8。违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金_____元。
9。本协议一式_____份,甲乙双方各执一份,_____,附件一份,为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
10。本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方:(盖章)
乙方:(签字)(患者本人)
(患者父母)
(患者配偶)
(患者所有子女)
(委托代理人)
_____年__月__日
医疗纠纷的协议书 篇2
甲方(医疗机构):_____
乙方(患者方):_____性别:_____年龄:_____
身份证号码:_____住址:_____联系电话:_____
甲、乙双方就患者_____(身份证号码:__________)
于_____年__月__日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。
1、治疗经过:______________________________
2。甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
3。补偿数额和给付方式:
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币____
4。甲乙双方签订协议后,乙方不再以任何理由(包括后续治疗、并发症等)就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。
5。违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金贰拾万元。
9。本协议一式贰份,甲乙双方各执一份,附件一份(为乙方与患者的授权关系文件。
10。本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方:(盖章)
甲方代表:(签字)_____年__月__日
乙方:(签字)(患者本人)(患者家属)_____年__月__日
医疗纠纷的协议书 篇3
合同甲方:医院乙方:(患者或其家属)
鉴于患者**曾于*年*月*日至*年*月*日在合同甲方处住院治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;故,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据相关法律的规定,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。
第一条补偿项目及计算方法;
合同甲方同意向乙方补偿下述款项:
医疗费:
交通费:
住院伙食补助费:
残疾赔偿金:
死亡赔偿金:
后续治疗费:
残疾辅助器具费:
精神损害赔偿金:
其他:
第二条合同甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第一条规定的款项;
第三条在合同甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向合同甲方主张权利,否则乙方应无条件返还合同甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据;
第四条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章之日起生效。
合同甲方:乙方:
年月日年月日
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