理财协议书集锦六篇
在快速变化和不断变革的今天，越来越多地方需要用到协议书，协议书协调着人与人，人与事之间的关系。我敢肯定，大部分人都对拟定协议书很是头疼的，以下是小编帮大家整理的理财协议书6篇，希望对大家有所帮助。
理财协议书 篇1
甲方（投资者）： 联系电话：
身份证号： 地址：
乙方（理财者）： 联系电话：
身份证号： 地址：
甲、乙双方经友好协商，本着平等互利，诚信合作的意愿达成本协议，并郑重声明共同遵守：
1、甲方同意在协议有效期内将甲方自有的投资资金 例：1??? 万元委托给乙方进行管理，并由乙方具体操作。
2、本协议有效期内，只有乙方有权利用甲方投资资金。截止日期到期之前，甲方无权向乙方要回投资资金和投资收益。
3、委托期限5年，起始日期________ 年 月日，截止日期________年月日。
4、双方确认，在本协议到期日，乙方向甲方返还现金共计 例：1.65 万元。
5、双方同意，由于本协议引起的任何争议，双方应友好协商解决；双方未能协商达成一致的，任何一方有权通过司法途径解决。
6、双方确认，本协议书面记载的联系地址，系双方法律文件的送达地址；任何一方联系地址变更的，应提前书面通知对方；。
7、双方确认，除本协议中的横线空格部分应作相应填写之外，其余在本协议任何部分进行的手写文字，均不视为本协议的组成部分，作无效条款处理。
8、本协议自双方签署后且乙方确认之日起生效。
9、本协议一式两份，双方各执一份，效力相同。
10、双方对本协议约定的事项作出变更，或经双方协商一致变更委托理财的金额的，双方应另行签订书面的补充协议。
甲方签字：某某某
拇指印：
乙方签字：某某某
乙方大拇指印：
签署时间：
理财协议书 篇2
甲方：
乙方：
甲乙双方经友好协商，本着利益共享的原则，根据中华人民共和国有关法律法规的相关规定，就乙方投资甲方事宜达成如下协议：
第一条，乙方自愿以理财方式投资 元（大写：xxxx万元）到甲方，为期壹年（从20xx年x月x日至20xx年x月x日）止。
第二条，甲方权利和义务
1、甲方有权支配乙方投资的人民币从事各种生产经营活动。
2、一年后，甲方返还乙方本金及投资收益 元（大写：x万元）人民币
第三条，乙方权利和义务
1、甲方在生产经营过程中，各种原因造成的经济损失，乙方不予承担；
2、甲方在生产经营过程中，若触犯国家法律法规，乙方不承担任何法律责任；
3、乙方必须按照合同约定，除特殊情况外，不得提前支取所投资金；
第四条，违约责任
1、甲方如因特殊情况不能按时返还乙方本金时，需提前一个月通知乙方，并支付本金的2%作为滞纳金予以补偿，并于到期之日起一个月内还清乙方；
2、乙方因特殊情况需提前要求甲方返还本金时，需要提前一周通知甲方，甲方根据实际情况可扣取本金总额的2%作为违约补偿；
未尽事宜由甲乙双方按照有关法律法规协商解决。
此协议一式三份，甲乙双方各执一份，公证机关存档一份。 此协议自签定之日起生效。
甲 方（盖章）： 乙方（签字）：
法人代表（签字）：
20xx年 月 日 20xx年 月 日
理财协议书 篇3
交通银行“蕴通财富〃稳得利”集合理财计划协议本《交通银行蕴通财富?稳得利集合理财计划协议》（以下简称“本协议”）、《理财产品业务申请表》（“业务申请表”）共同构成“客户”与“银行”（指在本协议签署栏盖章的经办行）之间的人民币理财计划交易合同, 客户在签署上述业务申请表前，已认真阅读以下条款。
一、基本说明
1. 本协议下的“蕴通财富〃稳得利”集合理财计划（理财计划代码： ）是受本协议条件约束的如下金融产品：银行接受客户的委托和授权，按照与客户事先约定的投资计划和方式进行投资和资产管理，客户在本理财计划的销售期内可办理认购或申购手续。
2. 本理财计划投资本金与收益均为人民币。
二、声明与保证
1. 双方均分别向另一方声明并保证该方具有完全适当的资格与能力订立、接收及履行本协议以及以其为一方的其他任何有关文件。
2. 客户特别在此保证：理财本金是其自有的合法资金，客户将该资金用作本协议下交易以及客户订立和履行本协议并不违反任何法令，不违反任何管辖客户或其资产的其他法律、法规、规章、规定、裁决或命令，且不违反任何约束或影响客户或其资产的合同、协议或承诺。客户已认真了解相关权利、义务和风险，自愿承担投资风险。
3.本产品是非保本浮动收益理财产品，银行不保证理财本金安全，理财本金存在损失的风险。 银行承诺以诚实信用、谨慎勤勉的
原则管理和运用本理财资产，但客户投资本理财计划不等于将资金作为银行存款存放于银行，银行不保证本理财计划一定能达到预期收益率，不保证本理财计划的最低收益。
三、基本规定
四、理财计划购买
1、认/申购手续：投资者可在本计划销售期内的任一工作日到交通银行各营业网点办理理财交易账户的开户及认/申购手续。
2、认/申购受理时间：本计划销售期内每个工作日上午9：00-下午15：20。如遇市场波动或影响本理财计划正常发售的特殊事件发生，交通银行有权暂停发售本计划，则投资者将不能在上述开放时
间认/申购本计划。
3、认购模式下，投资者在本计划销售期间受理时间内发起认购申请后，投资资金将当即被冻结，冻结资金将于理财计划成立日扣收。资金冻结期间将按活期存款利率计息，此利息不计入认购本金份额。
4、申购模式下，投资者在本计划销售期间受理时间内发起申购申请后，投资资金将当即被扣收，并于申购得到确认当日开始计算理财收益。遇特殊情况下，银行有权不接受客户申购委托。
5、认购模式下，销售期可以撤销认购申请；申购模式下，一经申购，不能撤销。
6、投资者购买本理财计划只能选择一种购买方式，即认购方式或申购方式。
五、理财计划的成立
1、交通银行有权根据实际募集情况提前或推迟成立本计划。本计划提前或推迟成立时，交通银行将通过营业网点或其他方式向投资者公布调整后的成立日期。
2、如销售期间外部环境发生巨大变化导致本计划无法成立的，交通银行有权宣布本计划不成立，并于本计划原定成立日当日解除对投资者投资本金的冻结（认购模式）或将投资本金退还至投资者资金账户（申购模式）。
六、理财收益计算及到期兑付
1、持有到期的理财收益：
理财收益=投资本金×预期最高年化收益率×实际投资天数/365
2、本理财计划到期日，交通银行将为投资者计算理财收益并于到期日当日将投资者应得的投资本金及理财收益划付至投资者资金账户。
3、 客户在理财计划项下的本金和收益全部支付前，如遇有权机关查封、冻结客户指定资金账户的，银行应按有权机关要求冻结账户，并应在理财产品收益或本金入账后按有权机关要求处理资金。银行根据有权机关要求冻结该账户后至该冻结解除之前，银行有权拒绝客户变更资金账户的申请。
七、其他规定
1、时间规定
受理时间、信息公布的相关时间以交通银行业务处理系统记录的北京时间为准。
2、信息公告：
（1）本理财计划存续期间内，交通银行有权通过网上银行和各营业网点发布公告及其他形式，对说明书条款进行补充、说明和修改。
（3）交通银行网上银行为公布本理财计划各类信息的唯一指定网站。
八、风险揭示
本理财计划有风险，您应充分认识风险，谨慎投资。
1．市场风险：本理财计划的实际收益率取决于所投资组合收益率的变化，投资组合的收益率受市场多种要素影响。如果在理财期内，市场利率波动，该理财计划的收益率跟随市场利率而波动，由此可能
理财协议书 篇4
受托人(甲方):_______________委托人(乙方):_______________
身份证号码:_______________身份证号码:_______________
住所:____________________住所:____________________
电话:____________________电话:____________________
XX编码:_______________XX编码:_______________
通讯地址:_______________通讯地址:_______________
担保人(丙方):_______________
身份证号码:_______________
住所:____________________
电话:____________________
XX编码:_______________
通讯地址:_______________
甲、乙、丙三方在充分信任的基础上,本着平等互利的原则,经过友好协商,自愿达成如下合同:
一、委托事项:乙方出资人民币元(大写)委托甲方投资理财,以求获得较好利益。
二、甲方的权限范围甲方对乙方的投资资金使用只能作为甲、乙双方协定的项目(抵押借款、过桥垫资),不得将资金挪作它用或从事违法活动,以确保资金使用安全。
三、委托事项具体要求
(一)委托方式:
1、在委托期内,甲方按乙方投资金额月收益%支付乙方利息,若没有收益或者亏损(即负收益)则不付利息。
2、委托期限到期后五个工作日内,甲方返还乙方投资款,双方也可续签投资理财协议。
(二)乙方委托投资期限为壹年,期间乙方如需提前撤资,需提前15日向甲方提出,经甲方同意方可撤资。
四、双方的权利和义务
(一)甲方的权利和义务:
1、受乙方委托,甲方有权对乙方的投资资金自主操作和管理,但应高度负责,定期向乙方通报资金使用状况,确保乙方的资金安全获利。
2、在合同期限内,甲方有责任和义务对乙方的帐户资金、交易记录等资料保密,不得对其他人泄漏。
3、甲方应按期支付乙方投资利息。
(二)乙方的权利和义务:
1、乙方须向甲方
2、对甲方的操作有监督权和建议权,但甲方要求乙方有义务配合甲方的操作。
3、乙方对甲方所
五、合同的变更和终止
1、对本合同中的约定如需要修改或有未尽事宜,需要经过双方协商同意后以书面形加以修改或签订补充协议。
2、如因乙方原因导致合同终止或解除,甲方有权依据本合同追究乙方违约责任。
3、在执行本合同过程中,对发生的任何争执,首先应通过友好协商解决。如协商不成,任何一方均可以向甲方所在地的法院提起诉讼。
六、违约及违约责任
(一)违约的认定
1、协议的任何一方违反本协议的任一项,都认定其违约。
2、协议的任何一方,若因个人的特别原因,需要变更协议内容或提前终止,需要与另一方友好协商达成一致意见。若没有书面同意而单方面终止,即使有通知到对方或有沟通记录,但仍认定为违约。
3、协议的任何一方,确因不可抗力原因造成本协议需要提前终止,或者符合本协议条款中提前终止条件时,不属于违约。
(二)违约责任
协议的任一方违约,应按理财投资金额的15%向另一方支付违约金。
七、丙方对甲方的行为承担连带担保责任,如甲方不能按时返还乙方投资款,丙方须承担赔偿责任,并于合同到期日之后的10个工作日内将所欠本息一次性支付给乙方。
八、其它
1、本合同一式三份,三方各执一份,具有同等法律效力。
2、本合同自三方代表签字生效。
甲方:_______________乙方:_______________
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
理财协议书 篇5
甲 方： 住 址： 宅 电： 手 机：
身份证： 开户行： 帐号：
乙 方： 住址： 宅 电： 手 机：
身份证： 开户行： 帐号：
一、定义
1)甲方/客户：协议出资人，系乙方提供的理财服务并与之签订服务协议的对象，亦是甲方。
2)乙方：协议理财服务提供者，受甲方授权在指定帐户内从事对应投资理财操盘者。
3)本金：指甲方授权乙方在指定帐户内从事对应投资理财的原始资金总额。
4)保底收益：协议中乙方承诺甲方最低保证收益，等同协议期银行存款定期年息两倍。
5)信富：理财服务品种，指“信任而富贵”，甲方负风险全责，享利润70%;乙方享利30%。
6)保富：理财服务品种，指“保障而富裕”，甲/乙各负风险50%，享利润50%。
7)安富：理财服务品种，指“安全而富有”，乙方负风险全责，享利75%;甲方享利25%及保底收益(等同协议期银行存款定期年息两倍)。
8)投资对象：股票、黄金、外汇。
二、协议期限
本协议自乙方收到甲方理财帐户操作原始密码之日起正式生效，有效期限壹年。
协议期间不得半途中断理财而提款，如甲方真有急需可与乙方协商终止合作，但如有损失全由甲方承担，乙方不负任何理财风险。如有利润产生，甲方必须按协议给予乙方报酬。
三、甲方的权利与义务
1)协议签定后，应尽早向乙方提供理财操盘原始密码。
2)在理财操盘期间不得改变操盘原始密码而自己操盘。
3)理财月结算期，负责向乙方提供协议报酬并及时将金额转入乙方帐户。
4)按协议承担、享受规定的风险及利润分成。
5)按协议享有理财过程的风险损失知情权及协议规定的其它权利和义务。
四、乙方的权利与义务
1)协议签定后，必须恪守诚实信用，殚精竭虑，专心打理，提供优质理财业绩。
2)在理财期间必须尽力按月结算，准时通知甲方查帐及分享利润提成。
3)依协议规定承担对应的理财风险及享有利润分成。
4)享有理财期间操作保密权，甲方不得干涉阻扰。
5)如有规定，必须将过程损失按10%、20%、30%递进及时告知甲方。
五、协议约定
1)甲方委托乙方在 年 月 日至 年 月 日进行操盘理财，投资对象 ，理财服务品种 ，原始资金(本金) 万。
2)甲方负风险责任 ，享利 %;乙方负风险责任 享利 %。
3)经协议，甲方 理财过程损失知情权，乙方必须及时遵守行动。
4)本协议所有理财风险损失均指相对原始资金总额---本金而言，所有风险承担皆以此计;协议期甲方累积总利润分成加最终资金大于本金加保底收益后，乙方不再承担损失责任。
5)合作双方必须遵守诚实信用，保证提供信息真实可靠。否则承担由此造成对方的损失。
六、违约责任及附则：
1)除不可抗力因素外，双方必须守约，违约者须赔偿对方损失，赔偿额为本金5%
2)本协议双方各执一份，未尽事宜可协商补充;协议适合国家法律，并依法处理双方争议。
甲方： 乙方：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
甲方（出借人）
身份证号码：
住址：
电话：
乙方（借款人）
法定代表人：
公司地址：
营业执照号注册号：
电话：
丙方（担保人）
法定代表人：
地址：
电话：
营业执照号码：
根据《中华人民共和国合同法》及《中华人民共和国担保法》等有关法律法规的规定，当事人在平等自愿、诚实信用的基础上，经协商一致，签订本合同。
第一条：甲方（出借人）_________出借人民币_________万元，期限___个月，自______年___月___日至______年___月___日止。借款期限届满日为法定节假日、休息日的，顺延至节假日、休息日后的第一个工作日，利息按实际占有天数计算。
第二条：借款利率为月息 ‰，从出资人实际交付借款之日起计息至本金结清之日。
第三条：乙方借款用途为经营 周转。乙方承诺合法使用借款，不得用作违法活动。
第四条：甲方应在合同签订后当日，一次性向乙方交付全部借款。具体借款金额和借款时间以支付凭证为准。
第五条：乙方还款方式为：按月还息，每月20日为乙方的付息终结日。在每月1日至20日（含20日）期间借款的借款人需将第一个月利息直接交给出借人；20日之后借款的借款人应在次月的20日之前（含20日）支付第一个月利息。本金分期归还或到期后一次性归还，具体归还办法见还款计划书。
第六条：根据乙方之请求，丙方愿对本合同项下甲方对乙方的全部债权承担连带保证责任。在借款到期之日起三日内如乙方未能足额将借款本金偿还甲方时，丙方保证将应付款项（包括借款本金、利息）偿付给甲方。
第七条：因乙方不履行还款义务，丙方为乙方代为偿还借款后，甲方即将本合同项下的包括借款本金和利息等在内的所有债权转让给丙方，丙方即成为乙方新的债权人，丙方享有本合同中甲方对乙方享有的所有合同权利。
第八条：本合同如须办理公证，乙方承担公证费用。
第九条：甲方的权利和义务
1、 甲方有权对乙方提交的资料、文件的合法性、真实性进行调查。
2、 合同履行期间，甲方不得提前解除合同，抽回资金。
3、 借款交付后，配合丙方对乙方使用借款进行管理和监控。
第十条：乙方的权利和义务
1、 按照本合同的约定使用借款，不得将借款转作他用，更不得用于违法行为。
2、 乙方应根据丙方的要求提供相应的文件及资料，并保证所提供资料、文件的真实性与合法性。
3、 按照约定向丙方支付担保服务费 元。
4、 乙方应按本合同约定按时足额偿还借款本息。
5、 乙方的居住地、联系方式、单位的变迁等发生变更，必须在变更后三日内书面通知甲方及丙方。
6、 乙方服从丙方的贷后管理与风险监控。
7、 自甲方实际向乙方发放贷款当日，乙方应向丙方缴纳人民币______万元保证金。
第十一条：丙方的权利和义务
1、 对乙方提交的资料、文件的合法性、真实性进行调查，对乙方的资信、资产状况进行调查。
2、按照约定承担保证责任后，丙方成为乙方新的债权人，享有原债权
人的所有权利和义务。
3、受甲方委托对乙方使用借款情况进行监督、管理、催收，并对借款风险进行监控。
第十二条：违约责任
1、 乙方未按照合同约定期限每月20日（含20日）之前支付利息，由丙方于三日内代为偿付（节假日顺延），同时乙方应自逾期之日起按借款金额每日千分之五向丙方支付滞纳金。
2、 乙方未按照合同约定期限偿还本金的，应自逾期之日起按借款金额每日千分之五向甲方支付违约金。
3、 因乙方未按期、足额向甲方履行还款义务而导致丙方向甲方垫款的，乙方应自丙方垫款之日起，向丙方支付垫款金额40%的违约金。若丙方垫付之后，乙方仍未偿还垫付款，自逾期之日起，按借款金额每日千分之五向丙方支付滞纳金。丙方有权在不通知乙方的情况下通过报纸、电台、电视台、网络等媒体发布乙方的具体违约行为等信息。
4、 在借款期间，若借款人预留在湖南和德信用投资担保公司的联系方式、实际居住地、工作单位等发生变化导致无法与借款人取得联系，而借款人明知还款义务和期限却不主动和湖南和德信用投资担保公司联系，也不按期还款，最终导致丙方公司进行催收的，上述行为每发生一次，乙方应向丙方公司支付1000元的违约金。
5、 在借款期间，乙方拒不履行还款义务或无力清偿欠款，而导致丙方公司采取相关措施的，除支付采取相关措施而支出的全部费用外（包括律师费），乙方还应向丙方公司支付5000元的违约金。
6、 借款合同签订后，若甲方不按时、足额将借款交付给乙方，由此给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任。
7、 自甲方实际向乙方发放贷款当日，乙方应向丙方缴纳保证金。在乙方按时付清本息后，丙方无息全额退还保证金。若乙方发生上述任何一项违约行为，则丙方有权直接从乙方所交纳保证金中扣除相应违约金和滞纳金，且在保证金金额不足以支付当前违约金和滞纳金的情况下，丙方保留向乙方追索的权利。
8、 若丙方违反上述第七条约定，则丙方应赔偿甲方违约金，即每超过一日赔偿甲方人民币100元并承担相应法律责任。
第十三条：乙方提前偿还借款的，除按照实际用款期间支付利息外，还应当向甲方再支付一个月的.利息作为提前还款的违约金。
第十四条：因本合同发生纠纷，由丙方住所地所在法院管辖。乙方自愿接受有管辖权的人民法院的强制执行。
第十五条：本合同一式____份，甲、乙、丙三方各执一份。自甲方实际向乙方发放贷款之日起生效。
第十六条：声明条款
1、 甲方、乙方已详细阅读本合同所有条款。应甲方、乙方要求，丙方已经就本合同做了相应的条款说明。甲方、乙方对本合同条款的含义及相应的法律后果已全部知晓并充分了解。
2、 甲方、乙方、丙方有权签署本合同。
甲方（签章） 乙方（签章） 丙方（签章）
法定代表人： 法定代表人：
合同签订地：
合同签订日期： 年 月 日
甲方：_________
乙方：_________
为进一步加强甲乙双方业务合作，甲乙双方本着平等、互利、自愿的原则签定此协议书，双方共同遵守：
一、甲方委托乙方理财金额为：_________元。
二、甲乙双方协定的理财期限为：_________年_________月_________日到_________年_________月_________日。甲方在此理财期间内，还必须保证在乙方帐户上达到与理财本金同等或以上的存款额。否则，乙方将取消为甲方的理财服务，退还甲方理财本金。甲方不享受任何理财收益，并承担由此所引起的一切损失。
三、理财方式以购买境外有价证券的形式进行合作。理财金由甲方帐户划转到乙方的综合理财帐户上进行具体的理财操作，甲方所买入的外汇有价证券由乙方统一保管，待理财期满日止，乙方所持有的外汇有价证券划给甲方，乙方将甲方之理财本金及收益一次性划入其在乙方开立的存款帐户上。
四、理财期限为_________，收益率为（年率）_________。
五、在理财期间，甲方在以下情况不享有上述第四条款中确定的收益率，并且自行承担因中途终止理财协议而导致的一切损失：
（1）理财期未满，甲方自行要求终止理财服务的；
（2）甲方不能满足乙方上述第二项条件时，由乙方终止理财服务的。
六、如遇不可抗力，乙方有权取消，修改或以其它方式处置上述理财服务内容，并按市场原则对甲方进行清偿。
七、理财协议遵循国家政策的有关规定。
八、理财协议一式三份，乙方二份，甲方一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）：_________乙方（签字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
理财协议书 篇6
甲方：(投资人)____________________________
乙方：（操作人）____________________________
甲、乙双方本着互惠互利的原则，甲方就委托乙方操作外汇帐户一事，经友好协商，现达成如下一致协议：
一、甲、乙双方的权利与义务
（一）甲方在英国ODL外汇公司开设个人投资帐户，帐号为：_____________，操作号为：_____________，主密码为：____________，投资人密码(只读密码)为：____________初始资金为__________美金整。甲方承诺在帐户赢利情况下按帐户初始资金净值的___________%，__________美金做为乙方的劳动报酬。
（二）甲方可以承受的风险波动范围为：初始资金的______%，__________美金；甲方允许乙方操作时资金使用比例为原始资金的______%，___________美金。乙方在操作过程中所进行的操作必须在可控的范围之内，同时应当积极听取甲方的建议！如果风险超出甲方所能承受的范围或资金使用超出约定的范围，乙方必须在24小时内对所持仓位进行调整，或者超出部分以现金的形式补给甲方，乙方十日未调整仓位也未向甲方进行现金补偿，视为乙方违约，乙方应该向甲方支付违约金！同时本委托协议自动终止！
（三）甲方向乙方提供帐户交易主密码，甲方保留帐户只读密码即投资人密码，之后乙方可以修改帐户交易主密码；本委托协议终止后乙方应将甲方外汇帐户操作主密码恢复为初始状态。
(四)在合同生效期内，为了甲方帐户安全和个人隐私不泄露，甲、乙双方对帐户密码都有保密的义务！任何一方都不得向其他人泄露帐户密码！甲方不得私自申请英国ODL公司变更帐户交易主密码，不得申请公司强行操作！否则出现问题造成经济损失由过错方承担。
（五）在合同生效期内甲方可以通过帐户只读密码即投资人密码随时查看帐户资金变动情况，可以提出建议，甲方不得影响乙方的操作思路。
二、结算方式：
结算周期以月为计算单位，每月最后一个交易日甲、乙双方对合作营利分成情况及风险进行一次结算。甲、乙双方应以现金的形式进行结算，结算方式通过银行转帐的方式进行，结算帐户为：622202 1702013441829。如果甲、乙双方在五天内未及时结算，甲方可以申请公司重设帐户交易主密码，乙方可以变更甲方帐户交易主密码以暂时冻结甲方资金帐号，但必须及时通知甲方，如果甲方帐户持有单子，因未及时结算造成甲方帐户所持单子未及时平掉，由此所带来的一切经济损失由过错方承担，另一方不承担连带责任。如果甲、乙双方未在十天内进行结算或任何一方提前提出终止合作，本委托协议自动终止，过错方应支付甲方帐户初始资金的_____%，___________美金给另一方作为违约赔偿金。
三、本协议生效期间，如发生战争、地震、自然灾害、灾难性网络中断等重大突发事件和法律规定以外不可抗事件，本委托协议自动解除，甲、乙双方均不承担相应的经济损失和法律责任。
四、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具同等效力，有效期为_______个
月，即自______年___月___日起生效至______年____月____日！其他未尽事宜甲、乙双方再友好协商。
甲方签名：身份证号码：
电话号码：
住 址：
乙方签名： 身份证号码：
电话号码：
住 址：
年 月 日
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