医院委托书(15篇)
当我们需要委托他们代表自己形式自己的合法权益是，可以为其出具委托书。在现在的社会生活中，委托书在处理事务上起到的作用越来越大，大家知道委托书的格式吗？以下是小编为大家收集的医院委托书，欢迎大家分享。
医院委托书1
兹患者XXXXX因XXXXXX确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托XXXXX代为向贵院申办。
此致医院
受托人：XXXX
身份证号：XXXX
电话：XXX
委托人：XXX
身份证号：XXXX
电话：XXXXXXX
XXXX年X月X日
医院委托书2
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
委托人(患者本人)：
年龄
受托人：
年龄
联系电话：
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的.代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：
(手印) 年 月 日
受托人签名：
(手印) 年 月 日
医院委托书3
姓名：xxx
性别：xxx
年龄：xxx
住院号：xxx
委托人(患者本人)：xxx
性别：xxx
年龄：xxxx
有效证件号码：xxxxxxxxxx
住址：xxxxxxxxxxxxxxx
被委托人：xxx
性别：xxx
年龄：xxx
联系电话：xxxxxxxxxxxxxx
有效证件号码：xxxxxxxxxxx
住址：xxxxxxxxxxxxxxxx
与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他
本人于xxx年xxx月xxx日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由xxx作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的`签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：xxx(或手印)
xxx年xxx月xxx日xxx时xxx分
受托人签名：xxx(或手印)
xxx年xxx月xxx日xxx时xxx分
医师签名：xxxx
谈话地点：xxx年xxx月xxx日xxx时xxx分
医院委托书4
兹因患者因工作关系重病路途遥远出国。
确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：代为向贵院申办，申办资料项目范围为：
以供之用。
此致医院
委托人：（签章）身份证号：
户籍地：
受委托人：身份证号：
户籍地：
电话：
年月日
委托人证件影印本
受托人证件影印本
医院委托书5
1.委托书
2.兹因患者XXX因X工作关系 X重病 X路途遥远X出 国
3.确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：XXX代为向贵院申办，申办资料项目范围为：
4.以供----之用。
5.此 致医院
6.委托人： (签章)身份证号：
7.户籍地：
8.受委托人：身份证号：
9.户籍地：
10.电 话：(1)(2)
11.年月 日
12.委托人证件影印本受托人证件影印本
13.法律委托书
14.委托人：
15.受托人：
16.现委托受托人在我与————因————纠纷一案中，作为诉讼代理人参加诉讼。
17.代理权限为：(代为陈述事实，参加辩论，代为承认、放弃或者变更诉讼请求，进行调解与和解，提起反诉或者上诉)
二、董事会授权委托书
公司名称股份有限公司董事会：
本人作为委托人，兹委托 (公司名称公司董事)代表本人出席定于××年××月××日召开的第××届董事会第××次会议，并授权其表决本次董事会的相关议案。
特此委托
委托人：
二○××年××月××日
医院委托书6
患者姓名：______；
性别：__；
年龄：__；
病历号：______
委托人(患者本人)： 年龄
受托人： 年龄 联系电话： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属
□同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签手续，全权代表本人签，被委托人的签视同本人的签。
委托人签署同意书后所产生的`后果，由患者本人承担。
患者签名： (手印) 年 月 日
受托人签名： (手印) 年 月 日
委托人姓名(新生儿母亲)：
有效身份证件类别： 有效身份证号码：
联系电话：
受委托人姓名：
有效身份证件类别： 有效身份证号码：
联系电话：
委托人于 年 月 日在 (新生儿出生地)分娩，特授权委托 (受理人姓名)办理
(新生儿姓名)的《出生医学证明》 。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。
委托人签： 受委托人签：
年 月 日 年 月 日
医院委托书7
委托人（患者本人）：XXXXX
性别：XXXX
年龄：XXX
有效证件号码：XXXX
住址：XXXXX
受托人：XXXX
性别XXX
年龄XXX
联系电话：XXXX
有效证件号码：XXXX
住址：XXX
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于XXXX年X月X日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的.代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：XXX（手印）
XXXX年X月X日
受托人签名：XXXX（手印）
XXXX年X月X日
医院委托书8
现委托我院x，身份证号：x，作为负责我院在贵公司的网上药品采购等相关工作。
有效期：x年x月x日起至x年x月x日止。
法人身份证复印件x代理人身份证复印件
xxxx医院
20xx年xxx月xxx日
医院委托书9
兹委托我院（公司）员工x身份证号码：x为x我院（公司）提货和接货人员，负责接收药品工作。
授权期限： 20xx 年xx月xx日至20xx年12月31日。
委托单位：
法人代表（签字盖章）：
委托日期：x年x月x日
身份证复印件（正反两面）粘贴处：
医院委托书10
委托书
兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。
此致医院
受托人：身份证号：电话：
委托人：身份证号：电话：
年 月 日
医院委托书11
姓名：______
性别：______
年龄：______
住院号：______
委托人(患者本人)：______
性别：______
年龄：________
有效证件号码：____________________
住址：_____________________________
被委托人：______
性别：______
年龄：_____
联系电话：___________________________
有效证件号码：______________________
住址：_______________________________
与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的`代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：______(或手印)
______年______月______日______时______分
受托人签名：______(或手印)
______年______月______日______时______分
医师签名：________
谈话地点：______年______月______日______时______分
医院委托书12
兹患者______因__________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托______代为向贵院申办。
此致医院
受托人：____________
身份证号：______________________
电话：___________________________
委托人：_________________________
身份证号：______________________
电话：___________________________
______年______月______日
医院委托书13
兹患者xxx因xxxxxxxxx确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托xxx代为向贵院申办。
此致医院
受托人：xxx
身份证号：xxxxxxxxxxx
电话：xxxxxxxxxxxxxx
委托人：xxx
身份证号：xxxxxxxxxxx
电话：xxxxxxxxxxxxxx
20xx年xx月xx日
医院委托书14
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
委托人(患者本人)： 性别 年龄
有效证件号码： 住址：
受托人： 性别 年龄 联系电话：
有效证件号码： 住址：
与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签手续，全权代表本人签，被委托人的`签视同本人的签。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名： (手印) 年 月 日
受托人签名： (手印) 年 月 日
医院委托书15
患者姓名： ；性别： ；年龄： ；病历号：
委托人（患者本人）：年龄
受托人：年龄联系电话：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属
□同事□朋友□其他
本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的`一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）x年x月x日
受托人签名：（手印）x年x月x日
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